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Il n’y a aucun consensus sur le traitement électif de la fistule broncho-pleurale post-pneumonectomie. D’octobre 1994 à mars 2000, 8 patients (7 hommes et 1 femme) (âge médian : 63 ans) ont été traités pour fistule broncho-pleurale gauche diagnostiquée avec un délai moyen de 20 jours et opérée en moyenne 22 jours après pneumonectomie. Par médiastinoscopie vidéo-assistée à travers une cervicotomie antérieure, le moignon bronchique a été fermé à l’aide d’une agrafeuse type endopaz EZ 45. Une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage ou une pleurostomie ont été associés dans tous les cas. Il y a eu un seul échec dû à la présence d’un tissu fibreux post-irradiation. La mortalité a été nulle, il n’y a eu aucune complication peropératoire. Le contrôle endoscopique réalisé 30 jours après l’intervention a montré une cicatrisation de la fistule bronchique chez 6 des 7 patients traités avec succès. Il y a eu une récidive de la fistule traitée par chirurgie conventionnelle 2 mois plus tard. Notre expérience confirme la faisabilité et la sécurité de la chirurgie médiastinale vidéo-assistée dans le traitement des fistules broncho-pleurales post-pneumonectomie. Ce traitement est indiqué quand le moignon bronchique est supérieur à 1 cm, il peut être associé à une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage de la cavité de pneumonectomie par une pleurostomie conventionnelle. Il permet d’éviter les séquelles d’une sternotomie. La présence d’une fibrose tissulaire post-irradiation est une contre indication à la chirurgie médiastinale vidéo-assistée.
Réparation costale par la technique de la néocôte.
L’exérèse pariétale thoracique se heurte toujours aux difficultés de la reconstruction. Celle-ci d’abord axée sur le comblement et la solidité, est aujourd’hui orientée vers la restitution d’une anatomie et d’une physiologie plus proches de la réalité. La technique de la néocôte fait appel à plusieurs technologies. Le matériel utilisé se présente sous la forme d’un moule en silicone, reproduisant les contours d’une côte. Après résection de la pièce opératoire, les berges des fragments de côtes restantes sont rendues anfractueuses à la pince gouge. Puis des broches sont fichées dans la médullaire des côtes sectionnées et courbées à leur extrémité libre. La gaine de silicone est enfilée sur l’ensemble côtes et broches, et étanchéifiée sur la côte par une ligature simple à ses deux extrémités. Du méthyl méthacrylacte en phase liquide est injecté dans la gaine, et lorsque la polymérisation est achevée, le moule est sectionné et enlevé. Il reste donc en place une côte artificielle fixée solidement à la paroi squelettique. Quelques aménagements de la méthode sont possibles en cas de fixation sur la vertèbre et le sternum. Les deux avantages de cette méthode semblent être de pouvoir remplacer la côte manquante en conservant l’anatomie initiale et la fonction. Une courte série parallèle menée dans deux services est sommairement rapportée.
"Epithor" ou l'intérêt d'une base de données nationale de chirurgie thoracique.
A un moment où l'évaluation est au coeur des préoccupations des acteurs de la santé, la Société Française de Chirurgie Thoracique a initié la création d'une base de données nationale d'activité : "Epithor", qui comprend après moins de 2 ans de fonctionnement plus de 20 000 interventions. Son fonctionnement pratique basé sur la technologie internet, permet à tous les chirurgiens et centres participants de comparer en temps réel les données statistiques propres et celles de la base nationale. Véritable outil d'auto-évaluation, il nous a permis d'ores et déjà des études de cohortes ou au contraire de pathologies rares, la création d'un référentiel d'indications et de complications, enfin la production d'un indice de gravité de chirurgie thoracique.
Bilan de fonctionnement à 4 ans de la base de données de Chirurgie Thoracique « Epithor » : « Le Thorascore » “Thoracoscore”: first in-hospital thoracic surgery mortality
scoring
En janvier 2003, la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire lançait le projet « EPITHOR », base de données nationale de chirurgie thoracique. Forte de ses 3 ans d’ancienneté, de ses 56 000 gestes et de plus de 65 % des centres de chirurgie thoracique, la constitution d’une telle cohorte commence à donner ses « fruits » par nombre de publications et surtout par la création du « THORACOSCORE » : premier score de mortalité opératoire en chirurgie thoracique.
“Thoracoscore”: first in-hospital thoracic surgery mortality
scoring
In January 2003, the French society of thoracic and cardio-vascular surgery initiated « EPITHOR project », which is the national database of thoracic surgery. Four years after, 65% of French thoracic surgery teams participate, the database contains more than 56 000 procedures and the “THORACOSCORE” was created: it is the first in-hospital mortality scoring system.
La mortalité hospitalière après résection pulmonaire pour cancer estimée à partir de la base de données nationale française 2003/2008
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Dans les années 2000, internet n’était pas encore aussi développé qu’aujourd’hui dans les hôpitaux, la Société Française de chirurgie thoracique et Cardiovasculaire pris la décision de fournir à tous les chirurgiens thoraciques un logiciel capable de recueillir en moins 2 minutes toutes les caractéristiques des interventions pratiquées. Il fut imaginé en plus, la création d’un « réseau Epithor » puisque chaque chirurgien devait envoyer via le net ses données à une base nationale. Ces données après une complète anonymisation sont renvoyées à tous les participants permettant ainsi, un véritable « benchmarking ».
La nouveauté, l’ergonomie, l’utilité et l’intérêt de cet outil créa un tel engouement, que 80% des chirurgiens thoraciques y adhérèrent jusqu’à obtenir plus de 260 000 interventions fin 2015.
Côtés qualité, de nombreux outils ainsi que des audits permirent la production de plus d’une centaine de publications, dont certaines de niveau international, vinrent couronner cette expérience plutôt originale.
En 2015 12 ans après le début du projet, nous avons décidé de faire migrer Epithor sur le web et plus précisément sur la plateforme de la FSM (Fédération des spécialités médicales) avec comme cahier des charges : conserver les avantages d’Epithor, enrichir les idems et surtout permettre une certaine interconnectivité avec d’autres bases. Ainsi, parmi les fonctions ajoutées, notons celle de pouvoir prédéclarer les évènements indésirables liés aux soins, d’être compatible avec la base européennes de l’ESTS et surtout de pouvoir communiquer avec les autres bases hébergées par la FSM et plus généralement les base RPPS, INSEE et PMSI.
Dernière fonction et non des moindres, la possibilité de tracer l’activité par chirurgien aussi bien confirmé qu’en formation avec production du carnet de bord des interventions quel que soit le lieu d’exercice, la possibilité de tracer les capacités de formations des services mais aussi d’apprentissage des internes.
Autant d’outils qui vont bien au-delà du simple palmarès des hôpitaux dont nos amis journalistes veulent bien nous inonder chaque année !
Le terme de registre a officiellement été défini par le CNR (Centre National des Registres) comme étant « un recueil continu et exhaustif de données nominatives intéressant un ou plusieurs évènements de santé dans une population géographiquement définie, à des fins de recherche et de santé publique, par une équipe ayant les compétences appropriées » 4 exigences principales concourent à la pertinence du registre : -Clairement définir le but du registre. -Les questions auxquelles il est censé répondre doivent être formulées sans équivoque. -Il n’existe pas d’autre moyen plus simple de répondre à ces questions. -Ne pas hésiter à le faire évoluer en fonction des préoccupations des acteurs et de l’apparition de nouvelles techniques. Quant à ses limites, elles touchent au manque d’exhaustivité, aux possibles conflits d’intérêt, au recueil et à l’exploitation des données, enfin au respect des règles de confidentialité (CNIL). Les registres améliorent la qualité des soins à condition qu’un « benchmarking » y soit associé (rapport annuel, outils d’aide à la décision et recommandations); Les registres améliorent la sécurité des soins s’ils intègrent les items ISO (infection du site opératoire) et le recueil au fil de l’eau des EIAS (événement indésirables associés aux soins). Les registres stimulent la recherche clinique et augmentent la production scientifique sous le contrôle de comités scientifiques et d’éthique. Les registres permettent d’évaluer les innovations techniques sur des cohortes qui reflètent plus la vraie vie que les études randomisées. Les registres sont les meilleurs outils pour apprécier la qualité de la formation et les critères de recertification. Pour être pleinement intégrés à notre pratique, les registres devraient être inclus dans le dossier patient, utiliser l’implémentation externe par les médecins référents, les patients et pourquoi pas les nouvelles générations d’objets connectés.
L’évaluation et la qualité sont de plus en plus au cœur des préoccupations des acteurs du système de santé. Cette évaluation débute aujourd'hui dès la formation avec la réforme du 3ème et bientôt du 2ème cycle des études médicales, qui met la simulation au centre de l'apprentissage pour les chirurgiens. Aussi, l'utilisation et la validation des acquisitions de compétences pour les chirurgiens seront donc nécessaires tout au long de leur activité. À ce jour en gynécologie, la seule base épidémiologique permettant l'évaluation des pratiques de chacun repose sur le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) qui a surtout un but comptable et médiatique, permettant à la presse de réaliser chaque année un classement de nos établissements de santé. Or, l'évaluation de nos pratiques doit être basée sur des critères que nous jugeons nous praticiens, pertinents. Aussi, un des objectifs de la création d'une base de données nationale en chirurgie gynécologique, est l'évaluation de nos pratiques. Ce projet évaluera la prise en charge chirurgicale de plusieurs pathologies: la cancérologie pelvienne, l'endométriose, la statique pelvienne, la chirurgie du sein bénigne et maligne. Cette base de données mettra en avant des données caractéristiques pour chacune de ces pathologies: la morbi-mortalité pour la cancérologie pelvienne1-2, la morbidité pour la chirurgie endométriosique mais également les résultats de la chirurgie sur la fertilité, la sexualité3-4... Un des intérêts dans la statique pelvienne sera l'uniformisation des pratiques et l'enrichissement d'une littérature pauvre. La chirurgie du sein sera évaluée notamment sur une prise en charge qui reste hétérogène en fonction des centres et des praticiens. L'évaluation de nos pratiques par une "accréditation" volontaire à l'échelle nationale, permettra d'optimiser la prise en charge de nos patientes, d'uniformiser nos pratiques, de mener des projets de recherche basés sur des données exhaustives et d'être jugés sur des critères que nous jugeons pertinents.
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