Séances ordinaires

L’aérostase est le principal souci du chirurgien thoracique. C’est elle qui conditionne la survenue de complications parfois redoutables telles que la fuite prolongée, la poche pleurale, la fistule voire même l’empyème. L’arrivée des agrafes mécaniques sur le marché médical, a révolutionné la chirurgie thoracique, rendant très simples les exérèses atypiques et les sutures de fond de scissures. En réalité, tant que le parenchyme reste plus ou moins normal, cette procédure paraît valable. Il n’en va pas de même si le poumon est emphysémateux et/ou détruit. En effet, l’hémostase et l’aérostase sont impossibles à réaliser ainsi. C’est dire l’intérêt dans ces cas de renforcer ces sutures mécaniques par l’utilisation d’un manchon qui peut être animal, c’est le PeristripR constitué de péricarde bovin, ou synthétique c’est le SeamguardR qui est constitué de Gore-Tex. L’utilisation d’un tel renforcement sur un poumon détruit, si l’indication est bien pesée, rend plus de service qu’elle n’en pose. En effet, il n’est pas question d’envisager une utilisation systématique car des complications spécifiques ont été notées.

Il n’y a aucun consensus sur le traitement électif de la fistule broncho-pleurale post-pneumonectomie. D’octobre 1994 à mars 2000, 8 patients (7 hommes et 1 femme) (âge médian : 63 ans) ont été traités pour fistule broncho-pleurale gauche diagnostiquée avec un délai moyen de 20 jours et opérée en moyenne 22 jours après pneumonectomie. Par médiastinoscopie vidéo-assistée à travers une cervicotomie antérieure, le moignon bronchique a été fermé à l’aide d’une agrafeuse type endopaz EZ 45. Une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage ou une pleurostomie ont été associés dans tous les cas. Il y a eu un seul échec dû à la présence d’un tissu fibreux post-irradiation. La mortalité a été nulle, il n’y a eu aucune complication peropératoire. Le contrôle endoscopique réalisé 30 jours après l’intervention a montré une cicatrisation de la fistule bronchique chez 6 des 7 patients traités avec succès. Il y a eu une récidive de la fistule traitée par chirurgie conventionnelle 2 mois plus tard. Notre expérience confirme la faisabilité et la sécurité de la chirurgie médiastinale vidéo-assistée dans le traitement des fistules broncho-pleurales post-pneumonectomie. Ce traitement est indiqué quand le moignon bronchique est supérieur à 1 cm, il peut être associé à une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage de la cavité de pneumonectomie par une pleurostomie conventionnelle. Il permet d’éviter les séquelles d’une sternotomie. La présence d’une fibrose tissulaire post-irradiation est une contre indication à la chirurgie médiastinale vidéo-assistée.

L’exérèse pariétale thoracique se heurte toujours aux difficultés de la reconstruction. Celle-ci d’abord axée sur le comblement et la solidité, est aujourd’hui orientée vers la restitution d’une anatomie et d’une physiologie plus proches de la réalité. La technique de la néocôte fait appel à plusieurs technologies. Le matériel utilisé se présente sous la forme d’un moule en silicone, reproduisant les contours d’une côte. Après résection de la pièce opératoire, les berges des fragments de côtes restantes sont rendues anfractueuses à la pince gouge. Puis des broches sont fichées dans la médullaire des côtes sectionnées et courbées à leur extrémité libre. La gaine de silicone est enfilée sur l’ensemble côtes et broches, et étanchéifiée sur la côte par une ligature simple à ses deux extrémités. Du méthyl méthacrylacte en phase liquide est injecté dans la gaine, et lorsque la polymérisation est achevée, le moule est sectionné et enlevé. Il reste donc en place une côte artificielle fixée solidement à la paroi squelettique. Quelques aménagements de la méthode sont possibles en cas de fixation sur la vertèbre et le sternum. Les deux avantages de cette méthode semblent être de pouvoir remplacer la côte manquante en conservant l’anatomie initiale et la fonction. Une courte série parallèle menée dans deux services est sommairement rapportée.