Séances ordinaires

Il n’y a aucun consensus sur le traitement électif de la fistule broncho-pleurale post-pneumonectomie. D’octobre 1994 à mars 2000, 8 patients (7 hommes et 1 femme) (âge médian : 63 ans) ont été traités pour fistule broncho-pleurale gauche diagnostiquée avec un délai moyen de 20 jours et opérée en moyenne 22 jours après pneumonectomie. Par médiastinoscopie vidéo-assistée à travers une cervicotomie antérieure, le moignon bronchique a été fermé à l’aide d’une agrafeuse type endopaz EZ 45. Une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage ou une pleurostomie ont été associés dans tous les cas. Il y a eu un seul échec dû à la présence d’un tissu fibreux post-irradiation. La mortalité a été nulle, il n’y a eu aucune complication peropératoire. Le contrôle endoscopique réalisé 30 jours après l’intervention a montré une cicatrisation de la fistule bronchique chez 6 des 7 patients traités avec succès. Il y a eu une récidive de la fistule traitée par chirurgie conventionnelle 2 mois plus tard. Notre expérience confirme la faisabilité et la sécurité de la chirurgie médiastinale vidéo-assistée dans le traitement des fistules broncho-pleurales post-pneumonectomie. Ce traitement est indiqué quand le moignon bronchique est supérieur à 1 cm, il peut être associé à une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage de la cavité de pneumonectomie par une pleurostomie conventionnelle. Il permet d’éviter les séquelles d’une sternotomie. La présence d’une fibrose tissulaire post-irradiation est une contre indication à la chirurgie médiastinale vidéo-assistée.

La chirurgie thoracique vidéo-assistée s’est développée en France depuis 1990. L’abord des plaies et traumatismes du thorax est beaucoup plus récent. Cette technique mini-invasive a été proposée par plusieurs équipes de façon formelle pour des blessés hémodynamiquement stables. Cette approche constitue le dernier geste diagnostique et le premier geste thérapeutique. D’avril 1991 à mars 2000, 101 blessés ont été opérés par thoracoscopie première. Il y avait 25 traumatismes fermés et 76 plaies thoraciques par balle ou arme blanche. Soixante-huit pour cent des patients ont été traités dans les 24 heures suivant la blessure. Les indications ont concerné : - la prise en charge des hémothorax, la suspicion de lésions diaphragmatiques, les pneumothorax persistants, les corps étrangers intra-thoraciques, les épanchements chronicisés, les plaies de l’aire cardiaque (pour lesquelles on a procédé à une conversion dans 60 % des cas). De nombreuses lésions associées ont été trouvées aussi bien chez les blessés traités pour traumatismes fermés que chez ceux ayant des plaies thoraciques. Les suites opératoires ont été simples dans 86 % des cas. Deux patients sont décédés, le premier à j3 par fibrillation auriculaire, le second par SDRA. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 11 jours (4 à 17). Cette nouvelle voie d’abord devrait devenir l’une des armes du panel chirurgical pour le traitement des traumatismes du thorax.

Le remplacement trachéal reste un problème non résolu et l’un des
plus grands défis en chirurgie thoracique. En effet, plus de cinquante
années de recherche n’ont pas permis de trouver un substitut
idéal, synthétique ou biologique, à la trachée. Nous avons proposé
une solution originale : l’utilisation d’un greffon aortique. Matériel
et Méthodes : Cinquante et une brebis ont été opérées dans trois
études successives : remplacement du segment antérieur de 2 anneaux
trachéaux par un patch artériel autologue (n=10), remplacement
segmentaire de la trachée par une autogreffe aortique (n=21)
et par une allogreffe aortique fraîche (n=20). Une endoprothèse a
été placée dans les remplacements étendus (n=41). L’évaluation
post-opératoire a été clinique, fibroscopique et anatomopathologique
après sacrifice des animaux avec une durée de suivi
maximale allant jusqu’à 3 ans. Dans l’étude portant sur les allogreffes,
un tissu aortique de bélier a été utilisé pour le remplacement
d’un segment trachéal de brebis (n=6). La technique de PCR
(détection du gène SRY du chromosome Y) a permis d’étudier
l’origine des modifications tissulaires observées. Résultats : L’évolution
post-opératoire a été simple dans 46 cas. Il n’y a pas eu de
sténose en dehors de la première étude, de lâchage anastomotique ni
de rupture du greffon. L’ablation de l’endoprothèse a été possible
après 6 mois. L’étude anatomo-pathologique a montré une transformation
progressive du greffon aortique en un tissu proche de celui
de la trachée comportant un épithélium malpighien puis mucociliaire
ou mixte et une néoformation de cartilage immature puis
organisée en anneaux. La recherche du chromosome Y dans le
cartilage néoformé a été négative. Discussion : Ce travail a montré
une régénération trachéale à partir d’un greffon aortique. Les possibilités
bien connues de réparation épithéliale à partir de la trachée
native ont été confirmées. La régénération cartilagineuse, phénomène
n’ayant jamais été rapporté avec les autres substituts, a été
possible à partir de cellules du receveur issues de la trachée native
ou de la circulation. Ces résultats ouvrent d’importantes perspectives
dans la compréhension des mécanismes de régénération tissulaire
et dans le domaine du remplacement trachéal chez l’homme.

Tracheal replacement using an aortic graft.

Tracheal replacement remains an unsolved problem and one of the
main challenges in thoracic surgery. More than 50 years of research
did not provide an ideal synthetic or biologic substitute. We proposed
an original solution : the use of an aortic graft. Methods :
Fifty-one sheep were operated in 3 successive studies : replacement
of the anterior segment of two tracheal rings (n=10), tracheal replacement
using an aortic autograft (n=21) or allograft (n=20). A
tracheal stent was placed for extensive replacements (n=41). Postoperative
evaluation included clinical, bronchoscopic and histologic
examinations with a 3-year maximal follow-up. In the last study, an
aortic allograft from male sheep was used for the tracheal replacement
in 6 female sheep. The use of the PCR technique (detection of
the SRY gene of the chromosome Y) allowed to analyze the origin
of histologic transformations. Results : Postoperative course was
uneventful in 46 animals. There was no stenosis except for animals
of the first study, no anastomotic leakage, nor graft rupture. Removal
of the stent was possible after 6 months. Histologic examinations
showed a progressive transformation of the aortic graft into a
tracheal tissue with epithelium and newly formed rings of cartilage.
Chromosome Y was not found in newly formed cartilage. Comment
: This work showed a tracheal regeneration from an aortic
graft. The well-known possibilities of epithelial reparation from the
native trachea have been confirmed. The regeneration of cartilage
which has never been observed with other substitutes, was possible
from recipient tracheal or circulating cells. These results offer major
perspectives in the comprehension of tissue regenerative processes
and in human tracheal replacement.

A travers une série conjointe, nous avons analysé le devenir évolutif des carcinomes bronchiques non à petites cellules opérés de stade IA et IB. Une série historique de 565 patients de stade I opérés entre 1985 et 2002 a été analysée. L'âge moyen des patients était de 61 ans, 25,8% des patients étaient de stade IA, 74,2% de stade IB. La série comportait 17,7% de femmes, 10,3% de pneumonectomies, et l'histologie était majoritairement épidermoïde (52%), ou adénocarcinome (30%). Le taux de décès à 30 jours est de 2,5% (14 cas). La survie globale à 5 ans est de 60,1%, avec une petite différence significative (p=0,04) entre les stades IA et IB (68,8% versus 57,6%). Dans le cadre de protocoles, 31 patients ont été traités par une chimiothérapie adjuvante, avec une survie à 5 ans de 81,6% (p=0,02). L'étude multivariée a retenu comme facteurs significatifs: la taille des lésions (p=0.004), le type d'exérèse (p=0.006), et l'âge (p=0,008). Elle n'a pas retenu l'histologie, le sexe, le type de curage ("sampling" ou radical). Parmi les 551 patients ayant survécu à l'intervention, 16 ont été perdus de vue, et 228 (41,4%) sont décédés. Parmi les décès, 47,8% étaient liés à la maladie et en rapport avec des métastases isolées dans 81,7% des cas, autant pour le stade IA (80%) que pour le stade IB (82%). Conclusion: si la chirurgie permet le contrôle local des stades I, la chimiothérapie a certainement un rôle à jouer dans le traitement de la maladie métastatique occulte, qui est responsable à distance de la moitié des décès, y compris dans les stades les plus précoces IA.

La chirurgie de la trachée après des résections étendues reste un challenge pour le chirurgien Thoracique Différentes techniques ont été développées par différentes équipes dans le monde. Nous proposons une solution originale : l’utilisation d’une auto ou d’une allogreffe aortique. Lors de l’étude animale réalisée par le Dr Martinod le remplacement trachéal était assuré avec une auto greffe ou une allogreffe aortique avec un suivi allant jusqu’à 3 ans. Lors du premier cas humain réalisé au CHR de Limoges avec l’équipe du Pr Laskar nous avons remplacé un segment de trachée tumoral de 7 cm en utilisant son aorte abdominale sous rénal étayée par un stent en silicone. L’aorte abdominale a été remplacée au cours de la même intervention par un tube de Dacron®. Dans l’expérimentation animale, les suites opératoires à distance furent sans incident particulier, l’étude histologique montrait une transformation progressive du tissu aortique en tissu trachéal. Chez notre patient, les suites opératoires immédiates furent simples. Le stent fut retiré au bout de trois mois. Le patient décéda six mois après son remplacement trachéal dans un tableau d’infection pulmonaire aiguë sans signe de lâchage ni de nécrose de son autogreffe. Depuis nous avons participé aux deux premières allogreffes trachéales avec l’équipe du Pr Wurtz au CHR de Lille dont nous rapportons l’expérience. En conclusion : La stratégie thérapeutique en présence d’une lésion trachéale étendue reste très controversée. Les résultats obtenus sont prometteurs. L’expérience en clinique humaine doit se poursuivre dans le cadre d’un PHRC.