Séances ordinaires

Résumé
Introduction : L’hémorragie est une cause majeure de mortalité en chirurgie d’urgence. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Face à certaines plaies hémorragiques, les chirurgiens peuvent se retrouver confrontés aux limites des procédures traditionnelles d’hémostase. C’est pourquoi de nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression ont été imaginés et développés en France.
Matériel et méthode Après avoir été évalués avec succès en chirurgie expérimentale et dans le cadre d’une étude clinique de faisabilité, ces dispositifs ont été utilisés en urgence au CHU de Grenoble pour contrôler des plaies hémorragiques pénétrantes par arme blanche ou par balle. Ces dispositifs ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Discussion : L'objectif principal de ces dispositifs est d’obtenir une hémostase immédiate. Cette hémostase est temporaire mais elle donne au chirurgien le temps nécessaire pour se préparer à une hémostase définitive qui peut être réalisée selon les méthodes chirurgicales traditionnelles. Les principales indications de ces dispositifs hémostatiques sont les plaies hémorragiques localisées dans des zones d’accès difficiles ou sur des tissus fragiles impossibles à suturer ou à clamper ainsi que les saignements très abondants posant des problèmes de contrôle et de visualisation de la plaie.
Conclusion : Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

Parrain : J PERISSAT (Bordeaux)

Résumé
Introduction : L’hémorragie est une cause majeure de mortalité en chirurgie d’urgence. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Face à certaines plaies hémorragiques, les chirurgiens peuvent se retrouver confrontés aux limites des procédures traditionnelles d’hémostase. C’est pourquoi de nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression ont été imaginés et développés en France.
Matériel et méthode Après avoir été évalués avec succès en chirurgie expérimentale et dans le cadre d’une étude clinique de faisabilité, ces dispositifs ont été utilisés en urgence au CHU de Grenoble pour contrôler des plaies hémorragiques pénétrantes par arme blanche ou par balle. Ces dispositifs ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Discussion : L'objectif principal de ces dispositifs est d’obtenir une hémostase immédiate. Cette hémostase est temporaire mais elle donne au chirurgien le temps nécessaire pour se préparer à une hémostase définitive qui peut être réalisée selon les méthodes chirurgicales traditionnelles. Les principales indications de ces dispositifs hémostatiques sont les plaies hémorragiques localisées dans des zones d’accès difficiles ou sur des tissus fragiles impossibles à suturer ou à clamper ainsi que les saignements très abondants posant des problèmes de contrôle et de visualisation de la plaie.
Conclusion : Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

Parrain : J PERISSAT (Bordeaux)

Résumé
Objectif. L’hypertension pulmonaire post-embolique (HP-PE) est une maladie fatale liée à une obstruction vasculaire pulmonaire par des caillots organisés et à une vasculopathie pulmonaire distale dans les territoires non obstrués. En conséquence, une dysfonction du ventricule droit s’installe progressivement jusqu’à la défaillance complète. La physiopathologie précise de cette maladie reste à ce jour inconnue. Le but de cette étude est de mettre au point et de valider le modèle d’HP-PE chez le cochon afin de pouvoir étudier dans un second temps sa physiopathologie.
Matériels et méthodes. L’HP-PE était induite par une ligature première de l’artère pulmonaire gauche par sternotomie médiane suivie de séances hebdomadaires d’embolisation pulmonaire d’histoacryl sous contrôle scopique pendant quatre semaines. Le groupe HP-PE (n=5) était comparé à un groupe témoin (n=5). Les données morphologiques, hémodynamiques, morphométriques, fonctionnelles ont été étudiées.
Résultats. Comparés aux animaux témoins, les animaux HP-PE avaient une pression artérielle pulmonaire moyenne (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) et des résistances pulmonaires totales plus importantes (9.8±2 UW vs. 5.5±1 UW, p=0.05). L’échographie cardiaque montrait un ventricule droit dilaté, une paroi libre du ventricule droit épaissie (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), un TAPSE diminué (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) et un mouvement paradoxal du septum interventriculaire. L’étude morphométrique concluait à une hypervascularisation bronchique (n artère bronchique/bronche = 8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) et un épaississement de la media des artérioles pulmonaires (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) dans les zones obstruées en relation avec une vasculopathie postobstructive. Dans les territoires non-obstrués, seul un épaississement de la media des artérioles pulmonaires était retrouvé (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001).
Conclusion. Pour la première fois, nous avons développé un modèle animal fiable et reproductible d’hypertension pulmonaire post-embolique regroupant tous les critères de cette maladie : une pression artérielle pulmonaire moyenne et des résistances pulmonaires totales élevées, une hypervascularisation bronchique, une vasculopathie pulmonaire distale et une dysfonction ventriculaire droite.

Abstract
Objectives. Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a fatal disease due to a partial obstruction of the pulmonary arterial bed by unresolved and organized clots associated with a vasculopathy in the non-obstructed pulmonary territories leading to an increase of pulmonary vascular resistances. As a consequence, right ventricle (RV) dysfunction develops progressively. So far, no animal model accurately reproduces all the aspects of this disease. The aim of this study was to develop a reliable animal model of CTEPH.
Methods. CTEPH was induced in piglet by ligation of the left pulmonary artery (PA) through a midline sternotomy followed by a weekly embolization of the right lower lobe arteries by tissue adhesive under fluoroscopic control for 5 weeks. This CTEPH group (n=5) was compared to Sham operated animals (n=5). Hemodynamics, right ventricle function on echocardiography and lung morphometry were assessed at 5 weeks.
Results. Compared to sham, CTEPH animals had increased mean PA pressure (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) and pulmonary resistances (9.8±2 WU vs. 5.5±1 WU, p=0.05). On echocardiography, they had enlarged right ventricle, increased right ventricle wall thickness (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), decreased TAPSE (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) and a paradoxical septal motion. Morphometric studies demonstrated in the obstructed territories an increase of the number of bronchial arteries per bronchus (8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) and of distal PA media thickness (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) consistent with a postobstructive vasculopathy. In the non-obstructed territories, an increase of distal PA media thickness was found (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001).
Conclusions. For the first time, we developed a reliable piglet model of CTEPH reproducing all the aspects of this disease : increased mean PA pressure and pulmonary resistances, increased bronchial circulation, pulmonary vasculopathy and RV dysfunction.

Résumé
Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Abstract
Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.

Résumé
Introduction : La procédure «valve-in-valve» constitue une option pour les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse aortique avec un risque chirurgical excessif. Le but de cette étude est d’évaluer la faisabilité d’une analyse tomodensitométrique 3D des bioprothèses aortiques pour faciliter leur évaluation morphologique et aider à la sélection des cas et à l’amélioration de la planification d’une procédure valve-in-valve.
Méthode : Un scanner synchronisé a été réalisé chez des patients porteurs d’une bioprothèse aortique dégénérée avant ré-intervention (images in-vivo). Différentes méthodes pour la réduction du bruit ont été testées et proposées. Trois méthodes de segmentation semi-automatique ont été proposées: la croissance des régions interactive (IRG), la croissance des régions par « sticks » (Stick RG) et la recherche exhaustive « stick » (SES). Après ré-opération, ces méthodes ont été appliquées aux images tomodensitométriques des bioprothèses explantées (images ex-vivo) et utilisées comme référence.
Résultats : La réduction du bruit obtenue par le filtre stick modifié a montré de meilleurs résultats, en comparaison aux filtres de diffusion anisotrope. Toutes les méthodes de segmentation ont permis une reconstruction 3D des feuillets. L’analyse qualitative a montré une bonne concordance entre les images obtenues in-vivo et les altérations des bioprothèses. Les résultats des différentes méthodes ont été comparés par critères volumétriques et discutés.
Conclusion : Le scanner synchronisé fournit, sur le plan morphologique, des images fiables des bioprothèses dégénérées mais qui nécessitent un traitement de débruitage et de réduction des artéfacts. La méthode de segmentation de régions par sticks semble représenter une approche pertinente pour caractériser morphologiquement la dégénérescence des bioprothèses. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés par des données complémentaires.

Abstract
Objective: The valve-in-valve procedure is being proposed in the next future as an option for patients with failing aortic bioprosthesis and excessive surgical risk. A morphological assessment by 3D analysis of the degenerated bioprosthesis could be helpful for case selection, improved planning and mapping of valve-in-valve procedure. The aim of the study was to assess the feasibility of CT based 3D analysis of degenerated aortic bioprostheses.
Methods: Contrast-enhanced ECG-gated CT scan was performed in patients with degenerated aortic bioprostheses before reoperation (in-vivo images). Different methods for noise reduction were tested and proposed. Three methods for semi-automatic segmentation were proposed: the interactive region growing (IRG), the stick region growing (Stick RG) and the stick exhaustive search (SES). After reoperation, segmentation methods were applied to CT images of the explanted prostheses (ex-vivo images).
Results: Noise reduction obtained by improved stick filter showed best results comparing to anisotropic diffusion filters. All segmentation methods applied to in-vivo images allowed 3D bioprosthetic leaflets reconstruction. Explanted bioprostheses CT images were also processed and used as reference. Qualitative analysis revealed a good concordance between the in-vivo images and the bioprostheses alterations. Results from different methods were compared by means of volumetric criteria and discussed.
Conclusions: ECG-gated CT images allow morphologically reliable images of failing aortic bioprostheses but need a preprocessing to reduce noise and artifacts. Stick region based segmentation seems to provide an interesting approach for the morphological characterization of degenerated bioprostheses. These preliminary results need to be supported by additional data.

Résumé
Chez les patients diabétiques de type 1, l’allogreffe intraportale d’îlots permet la restauration d’une insulinosécrétion endogène et la normalisation prolongée de l’équilibre glycémique. Lors d’une pancréatectomie totale ou subtotale, l’autogreffe intraportale des îlots permet d’éviter le diabète en restaurant une insulinosécrétion endogène. Un autre site de greffe, autorisant la surveillance et l’exérèse éventuelle du greffon, semble cependant indispensable pour envisager l’application de cette stratégie aux lésions tumorales comme la TIPMP ou chez les patients à risque de thrombose porte. Depuis le milieu des années 2000, plusieurs équipes tentent de développer un site alternatif pour l’implantation des îlots. Le muscle offre dans ce contexte de nombreux avantages liés à son simple accès à la greffe et à l’imagerie. Depuis la première tentative en 1980 décrite par Axen chez le rongeur, puis le premier succès clinique par Rafael en 2008, les cas cliniques de greffe intramusculaire se sont étoffés confirmant la faisabilité de la technique. Nous retranscrivons dans cet article, l’état actuel des connaissances sur la greffe intramusculaire d’îlots pancréatiques afin de positionner ce nouveau traitement dans le cadre de la chirurgie pancréatique.

Abstract
Intraportal islet transplantation can restore glycemic stability in subjects with type 1 diabetes. The morbidity and mortality of a pancreatic state affecting patients after total or subtotal pancreatectomy continues to be a concern. In those indications, the liver appears however to have several drawbacks. Therefore, there is a great interest in determining an alternative site for islets transplantation. Intramuscular islet transplantation (IMIT) offers attractive prospects for its simplicity and an easier access to the graft for non invasive imaging techniques and/or cell removal. Since the first success in a child by Rafael and al., many cases reports confirm the feasibility of this technique. Herein, we try to evaluate the place of IMIT in the field of pancreatic surgery.