Séances ordinaires

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.
Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.

Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

Le cancer du rein représente le 7ème cancer le plus fréquent et la 10ème cause de mortalité. La facilité d’accès à l’imagerie, et tout particulièrement à l’échographie abdominale, a augmenté de façon considérable la découverte fortuite de petites tumeurs du rein accessible à un traitement conservateur.
Par ailleurs on observe également une augmentation de la prévalence des néphropathies chroniques rendant un traitement conservateur d’autant plus indiqué, que nous faisons face à une population vieillissante.
La chirurgie minimalement invasive initialement représentée par la laparoscopie ne s’est jamais imposée dans le traitement conservateur des petites masses rénales en dehors de certains centres experts. L’arrivée dans nos blocs opératoires des robots chirurgicaux a complètement modifié notre approche.
La vision tridimensionnelle, le système de mouvement dans 7 sens de l’espace avec le mécanisme « endo-wrist » associés à l’aspect minimalement invasif de la laparoscopie permet de proposer une véritable alternative à la chirurgie classique ouverte dite « incisionnelle ».
Très progressivement la chirurgie robot-assistée tend à s’imposer dans le traitement chirurgical du cancer localisé de prostate. Mais c’est probablement dans la chirurgie rénale que ses avantages sont le mieux exploités. En effet la morbidité et les douleurs postopératoires de la lombotomie réalisée en chirurgie classique sont bien connues. La chirurgie laparoscopique permet d’éviter cette incision délabrant et l’assistance robotique permet de reproduire la dextérité, rapidité et précision du geste du chirurgien.
A la Pitié-Salpêtrière le programme de chirurgie robotique a débuté en 2004 pour la chirurgie prostatique et les malformations de la jonction pyélo-urétérale et depuis 2009 pour la chirurgie rénale conservatrice. Dans notre centre, au 1er juillet 2011, 77 patients ont été opérés pour tumeurs rénales par cette technique. Les données pré, per et postopératoires ont été colligées de manière prospective et sont reprise dans les tableaux 1 et 2.
Discussion : La chirurgie rénale conservatrice doit viser 4 objectifs : le contrôle carcinologique, la préservation de la fonction rénale, assurer une faible morbidité et être reproductible.
Il a bien été démontré que les résultats carcinologiques du traitement conservateur étaient équivalents à ceux obtenu par la néphrectomie élargie. D’ailleurs à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs de moins de 4 centimètres (T1a) est la néphrectomie partielle.
Mis à part le coût, la néphrectomie partielle robot-assistée est l’évolution naturelle de la laparoscopie avec une meilleure vision, une précision et une qualité de reconstruction supérieures, facteurs indispensables pour éviter les marges chirurgicales pathologiques et diminuer la durée de clampage rénal.
Nous avons comparé rétrospectivement nos néphrectomies partielles robot-assistées à celles réalisées en chirurgie ouverte. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les durées opératoires (134 vs 128, p= 0.097) ni la durée de clampage lorsque réalisée (17,4 min vs 17.1 min) seules les pertes sanguines (142.9 vs 414,7 ml, p< 0.0001) et la durée d’hospitalisation (3.8 j vs 7.9 j, p< 0.0001) étaient largement inférieures dans le groupe robot-assisté. Ceci est bien évidemment un point important avec un impact financier non négligeable et une amélioration de la qualité de vie avec une reprise d’activité plus rapide.
Il y a eu 5 complications dans le groupe robot-assisté, 3 patients ont été transfusés dont un suite à un faux anévrysme nécessitant une embolisation super-sélective, un patient a nécessité un drainage d’urinome et mise en place d’une sonde urétérale et un hématome de la loge à été drainé sous échographie.
Les résultats anatomo-pathologiques observés confirment la sécurité carcinologique de la néphrectomie partielle robot-assistée avec dans notre série 80% de tumeurs malignes et un taux de seulement 1 marge chirurgicale positive sur 65 (1.5%) alors que dans notre revue de chirurgie classique ce taux était de 7.7%.
Conclusion : A ce jour, dans une équipe expérimentée, la chirurgie robot-assistée donne des résultats supérieurs à la chirurgie ouverte en termes de pertes sanguines et durée d’hospitalisation.
De plus, sous réserve d’un suivi court, les résultats carcinologiques sont excellents et la morbidité modérée. Ceci place à notre sens la chirurgie robot-assistée comme étant une réelle alternative à la chirurgie classique pourrait devenir le traitement standard des petites tumeurs du rein.

Intervenant : Jean-Jacques Patard

Introduction. La survenue d’une fistule urétro-rectale après traitement d’un cancer de prostate localisé est rare, moins de 2 % des cas, mais ses conséquences peuvent être importantes pour le patient. Lorsque la fistule est
constituée, la réparation chirurgicale devient indispensable. A ce jour, il n’existe pas de recommandation officielle sur la prise en charge des fistules urétro-rectales iatrogènes.
Méthode. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots: fistule urétro-rectale, cancer de prostate, prostatectomie, radiothérapie. Nous avons étendu notre recherche de références similaires par la fonction related articles, en lisant la bibliographie des articles identifiés et les publications disponibles sur Medline®. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Les articles étaient éligibles s’il s’agissait d’études rétrospectives, de revues systématiques de la littérature, de cas cliniques ou de commentaires d’article.
Résultats. Nous avons retenu les séries les plus pertinentes concernant l’évaluation préopératoire des patients et les stratégies chirurgicales employées. La technique de York-Mason, technique la plus utilisée, permet un accès direct à la fistule par abord trans-sphinctérien postérieur. D’autres voies d’abord ont été décrites comme la voie périnéale avec interposition de lambeau musculaire, la voie trans-anale, la voie abdominale ou l’association de plusieurs d’entre elles. La question d’une colostomie ou d’une iléostomie systématiques restait débattue même si la plupart des séries rapportaient une dérivation digestive préopératoire.
Conclusion. L’évaluation préopératoire des patients incluant l’examen clinique sous anesthésie générale, la cystoscopie, la rectoscopie et l’urétro-cystographie rétrograde est un temps essentiel de la prise en charge des fistules urétro-rectales. La technique de York-Mason est une technique fiable et de référence dans cette situation clinique difficile.

Surgical management of iatrogenic urethro-rectal fistula after radical prostatectomy

Introduction. Recto-uretral fistulas are a rare but devastating complication of pelvic surgery or radiation. Recto-uretral fistulas develop in 1% to 2% of patients receiving therapy for localised prostate cancer. Currently, there is no consensus in the literature regarding management.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the words: uretro-rectal fistula, prostate cancer, prostatectomy, radiotherapy. We extended our search of similar references by related articles function, reading the bibliography of identified articles and publications available on Medline® from the same authors. This research was limited to English or French publications. Articles were eligible if they were retrospective studies, systematic reviews of the literature, case reports or editorial comments.
Results. We selected the most relevant series according to the preoperative evaluation and the surgical approaches. The most widely used technique for repair of the rectouretral fistula was the posterior transanosphincteric approach described by York- Mason. Different surgical procedures have been described in the literature including perineal approach with muscle flap interposition, transanal, transabdominal as well as combined techniques. The performance of routine colostomy or ileostomy was controversial even if preoperative diversion was realised in most of the series.
Conclusions. Preoperative evaluation including examination with the patient under anesthesia, retrograde cysto-uretrography, cystoscopy and rectoscopy is a main step of uretrorectal fistulas management in order to classify the fistula. The York-Mason procedure remains nowadays the gold standard surgical approach in these rare and complex cases.

Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

New concepts in carcinogenic pathways and for the management of upper urinary tract tumor

Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.