Séances ordinaires

particularités, traitement chirurgical, pronostic.

Pour améliorer la qualité de l’exérèse chirurgicale chez 54 patients traités pour cancer différencié de la thyroïde et ayant une maladie persistante ou récidivée, le protocole suivant a été utilisé : -administration thérapeutique de 100 mCi d’iode 131 à j0, -scintigraphie corps entier à j4, -chirurgie radio-guidée à j5, contrôle scintigraphique post-chirurgical à j7. Ce protocole a été associé à une imagerie conventionnelle (échographie cervicale, scanographie cervico-médiastinale).Tous ces patients avaient déjà été opérés (thyroïde, ganglions) et traités par l’iode 131 (1 à 7 traitements). L’apport de la technique a été considéré comme décisif chez 20 patients (dissection difficile dans la sclérose, situations anatomiques particulières des ganglions métastatiques). Chez 26 patients, l’utilisation de la sonde a facilité la détection des formations fixantes, et dans tous les cas a permis de contrôler le caractère complet de l’exérèse chez 46 patients. La disparition des fixations était confirmée en postopératoire par la scintigraphie chez 46 patients. Les 8 échecs se répartissent en échecs de l’exploration chirurgicale (pas de foyer retrouvé chez 4 patients) et échecs liés à une mauvaise interprétation des foyers fixants (2 fixations thymiques, 2 fixations au niveau des glandes salivaires).

Actuellement le curage axillaire fait partie intégrante du traitement standard du cancer du sein précoce. Cependant la morbidité et les séquelles de ce geste ne sont pas négligeables. La technique du ganglion sentinelle apparaît comme une véritable révolution, permettant d’évaluer de manière fiable l’atteinte axillaire sans les séquelles et le coût d’un curage classique. Nous avons étudié cette technique de manière prospective en deux phases : de 1996 à 1998 dans le cadre d’un essai thérapeutique, avec curage axillaire systématique (65 patients), le marquage du GS était réalisé uniquement par un colloïde marqué au Technétium 99. Depuis 1999, la détection est effectuée par l’association d’un colorant vital (bleu patent) et du colloïde, avec un curage uniquement pour les patients GS positif. Le GS a été analysé en histologie classique en coupes sériées et par immunohistochimie. Dans la première série, la taille tumorale moyenne était de 22mm (10-60mm). Le taux de détection était de 66% (43/65) avec un GS positif dans 40 % des cas (17/43) ; et aucun faux-négatif (0/17). Le GS était le seul ganglion envahi dans 13/17 cas. Dans la seconde série, la taille tumorale moyenne était de 13,8mm (6-30mm). Le taux de détection était de 90 % (54/60) avec un GS positif dans 25% des cas (15/60). Le GS était le seul ganglion envahi dans 8/15 cas et micrométastatique 4 fois. Cette étude, en accord avec les autres séries publiées, prouve la fiabilité de cette technique avec un taux de détection de 90 à 98% et un taux de faux-négatifs de 1 à 6%. Cependant un apprentissage pluridisciplinaire rigoureux est nécessaire avant d’obtenir ces taux. Chaque étape méthodologique peut influer sur les taux de détection et de faux-négatifs. Le nombre de patients nécessaires à l’apprentissage de la technique est au minimum de 30, et les standards méthodologiques restent à définir. Pour ces raisons, il est encore trop tôt pour diffuser cette technique en routine. Tout chirurgien souhaitant apprendre cette technique doit continuer à effectuer un curage axillaire durant sa période d’apprentissage.