Séances ordinaires

L'envahissement ganglionnaire histologique (pN+) reste de loin le principal facteur prédictif du risque de rechute locorégionale et à distance des cancers du sein. Toutefois, il est variable en fonction de multiples facteurs cliniques et histologiques. Nous avons essayé de quantifier le plus précisément possible le risque de pN+ pour les tumeurs mammaires ı à 3 cm, répondant donc aux critères habituels de la chirurgie conservatrice. Nous avons analysé dans 893 cas 5 variables : la taille clinique (T), la taille histologique (pT), le sous-type histologique, l' âge et la taille du sein divisé en trois classes définies à partir d'un nouveau critère objectif dosimétrique. Le taux global de pN+ est de 25,3 % mais avec des variations très importantes, allant de 5 à 50% selon les différentes catégories. Après analyse multi-factorielle, les trois variables significatives pour la prédiction du risque de pN+ sont, par ordre d'importance : le T, le sous-type histologique et la taille du sein. Ce modèle simple, qui sera développé en détail, permet également d'apprécier le risque en terme de nombre de ganglions envahis selon les trois catégories pronostiques habituellement utilisées (pN1, pN2-3 et pN>3).

Le ganglion sentinelle constitue le premier relais ganglionnaire drainant la tumeur mammaire primitive et susceptible d'être le siège d1un envahissement métastatique. Dans une série de 128 cancers mammaires invasifs (17 T0, 52 T1, 39 T2, 14 T3, 6 T4) traités de façon conservatrice (61 %) ou radicale (39 %), l'individualisation du ganglion sentinelle après injection intradermique de colorant lymphotrope a été obtenue dans 76,6 % des cas, (98/128), principalement au niveau de l'étage I (87,7 %) ou II (11,2 %) de BERG. Le ganglion sentinelle a reflété le status axillaire dans 95 % des cas (93/98). L'envahissement histologique du ganglion sentinelle a été observé dans 43,9 % (43/98) des cas et s1est avéré de type isolé dans 30,2 % (13/43) des cas. La sensibilité de la technique a permis également une optimisation du staging ganglionnaire histopathologique par l'application à des ganglions sélectionnés et en nombre limité de techniques histologiques spécifiques telles que l'immunohistochimie.





L'objectif final serait, principalement dans les stades précoces, la réalisation d1une lymphadénectomie sélective assurant une réduction du coût et de la morbidité de la procédure ainsi que de la durée d'hospitalisation des malades.

Le film présente les divers temps opératoires d'une thyroïdectomie totale avec curage récurrentiel et cervical gauche fonctionnel chez une jeune femme de 23 ans opérée pour cancer papillaire (T2N1b). Ce cas est issu d'une série de 280 carcinomes thyroïdiens opérés de 1988 à 1997 au Centre Régional de Lutte contre le Cancer (Paul Strauss) de Strasbourg. Cette série est caractérisée par une forte prédominance de la variété papillaire (169 cas , 58,7 %) , des stades T2 de 1 à 4 cm (123 cas, 44 %). Deux-cent-sept des 241 cancers différenciés (80,2 %) ont été traités par thyroïdectomie totale ou quasi totale. Un curage ganglionnaire de nécessité a été réalisé dans 85 cas (80 % N+ globalement, 93 % N+ dans la variété papillaire). Sur cette série au suivi encore trop court, on observe 6 récidives locorégionales parmi les 241 cancers différenciés (2,5 %). Les décès par évolution cancéreuse sont étroitement liés à la variété histologique du carcinome et à l'âge des patients.

La faisabilité de la détection du ganglion sentinelle (GS) et sa contribution à la réduction de la morbidité postopératoire ont été analysées dans une série de 12 patientes traitées de juillet 1998 à juillet 2000 pour cancer invasif de la vulve (4T1N0, 6T2N0 epitheliomas épidermoïdes, 2 mélanomes malins). L'âge moyen des malades était de 66 ans (extrêmes: 22-78). L'individualisation du GS a été effectuée après injection péritumorale de colorant vital Bleu Patent (GUERBET, France) dans 1 cas, de 14.8MBq de 99m sulfure de rhénium (NANOCIS, France) dans 3 cas et par combinaison des deux techniques dans 8 cas. Les clichés de lymphoscintigraphie ont été pratiqués à la 30e et 120e minute. La radiodétection peropératoire du GS a été réalisée au moyen d'une sonde NAVIGATOR (TYCO, USA). Tous les GS identifiés ont fait l'objet d'un examen anatomopathologique standard, de coupes sériées, d'une étude immunohistochimique et, pour les derniers cas de la série, d'une analyse extemporanée par cytologie d'apposition. Le taux d'individualisation du GS a été de 83% (10/12). Le nombre moyen de GS prélevés a été de 1.5 (extrêmes: 1-3). Le GS était métastasé dans 3 cas (30%) avec une atteinte monoganglionnaire isolée dans 2 cas. Le traitement de la tumeur primitive a consisté en une vulvectomie totale (10 cas), partielle (1 cas) et une excision large (1 cas).Une lymphadénectomie sélective (adénectomie sentinelle exclusive) a été pratiquée dans 7 cas, complétée par un curage inguino-fémoral dans 4 cas et inguinal-superficiel dans 1 cas. Aucune morbidité spécifique ou séquelle tardive de la lymphadénectomie sélective n'a été observée. Le recul moyen de la série est de 17 mois (extrêmes: 1-26). Le taux de récidive locale est de 8.3% (1/12) en rapport avec un défaut d'identification du GS par la technique d'injection du colorant lymphotrope. S'inscrivant dans le cadre d'une chirurgie mini-invasive faisable et prometteuse, la lymphadénectomie sélective nécessite néanmoins une évaluation multicentrique complémentaire avant d'être considérée comme un nouveau standard thérapeutique des cancers vulvaires invasifs aux stades précoces.