Séances ordinaires

133 fractures instables (Garden 3 et 4) du col du fémur ont été traitées par ostéosynthèse avec un nouveau dispositif d'ostéosynthèse comportant 2 vis parallèles qui, une fois montées, ne permettent pas à l'opérateur d'exercer de compression peropératoire. Le système DSS a été conçu pour glisser durant les 3 à 4 semaines postopératoires permettant l'impaction du foyer de fracture sous le seul effet des charges naturelles. 80 % des cas ont consolidé et il y a eu 15,4 % de nécroses dont l'origine était soit une erreur de réduction par hyper-valgus, soit une refracture, soit surtout un retard de consolidation. Le système DSS conjugue le concept de l'ostéosynthèse avec glissement postopératoire progressif à un excellent ancrage métaphysaire et céphalique. Ce double principe doit être appliqué électivement selon que la fracture est proximale ou distale. Ces résultats prouvent que la vitalité de la tête fémorale ne dépend pas des hypothétiques dégâts vasculaires contemporains de la fracture mais surtout d'une solution mécanique à plusieurs paramètres. Il en résulte que la classification de Garden ne peut plus être considérée comme prédictive de l'indication d'arthroplastie

Patients et méthode : De janvier 1974 à janvier 1997, 85 patients ont été admis dans notre centre pour tumeur de Klatskin. Trente trois patients ont eu un traitement chirurgical palliatif (dérivations biliaires, intubations transtumorales). Trois de ces patients ont eu une chirurgie d’exérèse dans un second temps (2 transplantations hépatiques, une résection hépatique). Au total 50 patients ont eu une chirurgie d’exérèse. Il s’agissait de 28 hommes et de 22 femmes, d’âge moyen 61,2±11 (extrêmes : 34 à 81 ans). Un ictère a été trouvé chez 46 patients (92 %), 19 patients (38 %) avaient une douleur de l’hypochondre droit ou épigastrique, 32 patients (60%) présentaient un amaigrissement et une atteinte de l’état général, 9 patients (18 %) avaient de la fièvre. Parmi ces patients 18 (36 %) avaient eu une chirurgie première inappropriée : 5 cholécystectomies et 13 laparotomies. Une cholestase biologique avec une bilirubine totale de moyenne 196+/ -13 micromol/L. Les examens préopératoires ont comporté : une échographie dans 80 % des cas, un scanner dans 60% des cas, une CPRE dans 42 % des cas, une TCTH dans 20 % des cas, une artétriographie dans 6% des cas, une IRM dans 2 % des cas et une échoendoscopie dans 2% des cas. La cholangiographie peropératoire a été systématique, de même que l’échographie. L’examen histologique extemporané a été effectué à la demande. La localisation tumorale selon la classification de Bismuth-Corlette était de type I dans 12 % des cas (n=6), de type II dans 16 % des cas (n=8), de type III dans 52 % des cas (n=26) et de type IV dans 20 % des cas (n=10). Dans l’ensemble ont été réalisées : 13 résections tumorales, 33 hépatectomies avec résection tumorale, une résection du segment I dans 14 cas, une hépatectomie avec résection ou reconstruction vasculaire dans 9 cas. Quatre transplantations hépatiques ont été effectuées par ailleurs dont 2 associées à une pancréatectomie totale.
Résultats : Cinq patient sont décédés en période préopératoire. La mortalité hospitalière a été de 12 %. Il y a eu 5 fistules biliaires, 3 collections biliaires et 2 ulcères de stress. Le taux de résécabilité a été de 58, 8 %. Selon la localisation tumorale : pour le type I, il y a eu 4 résections tumorales et 12 résections hépatiques, pour le type II, il y a eu 4 résections tumorales et 4 résections hépatiques, pour le type III, 3 résections tumorales et 23 résections hépatiques, et pour le type IV, 6 résections hépatiques et 4 résections tumorales. Selon la classification TNM ; les tumeurs Tis, T1a et T1b ont eu une résection tumorale. Les tumeurs T2 (n=14) ont eu une résection hépatique dans 10 cas et une résection tumorale dans 4 cas. Pour les tumeurs T3 (n=32) il y a eu 20 résections hépatiques, 6 résections tumorales et 4 transplantations hépatiques. Selon le staging ; les patients au stade 0 et 1 ont eu une résection tumorale. Au stade II (n=10) : 4 résections tumorales et 6 résections hépatiques. Au stade III (n=4) : 3 résections hépatiques et une résection tumorale. Au stade IVa (n=23) : 18 résections hépatiques, 3 résections tumorales et 2 transplantations hépatiques. Au stade IVb (n=5) : 2 transplantations, 2 résections tumorales et une résection hépatique. La corrélation entre localisation tumorale et résection hépatique était significative (p<0,05). Le taux de survie à 1, 3 et 5 ans pour l’ensemble des 50 patients (Kaplan-Meier) a été respectivement de 67,6 %, 28,2 % et 14 %. La survie en fonction de la nature palliative ou curative des résections : la survie a été jugée curative pour 37 patients (R0). La médiane de survie a été de 23 mois. Treize patients ont eu une résection palliative. Dans 5 cas macroscopiquement palliative, avec une médiane de survie à 1 mois. 8 patients ont eu une résection microscopiquement palliative ; la médiane de survie a été de 10 mois. Selon l’histologie, il n’y avait pas de différence significative entre la forme nodulaire, infiltrante et papillomateuse. Survie à long terme ; 5 patients ont eu une survie de ; 12 ans et 6 mois, 8 ans et 9 mois, 8 ans et 6 mois, 7 ans et 6 mois, 5 ans et 7 mois. Le staging était respectivement : T1bN0M0, T2N0M0, Tis, T3N1M0, et T3N0M0. Tous les patients avaient une marge de résection saine.
Conclusion : Devant une tumeur de Klatskin à localisation de type III et IV, une exérèse curative impose des limites de résection saines. L’exérèse hépatique droite, gauche ou centrale est nécessaire en l’absence de métastases à distance. L’option d’une chirurgie radicale suivie dans notre centre permet d’obtenir devant ce type de cancer une survie plus longue.

Il y a chaque année plus de candidats à la transplantation hépatique que de greffons disponibles. Dix à 15% des malades inscrits en liste d'attente n'accèderont jamais à la greffe. L’innovation chirurgicale appliquée aux techniques de prélèvement, de conservation et d'implantation des greffons hépatiques a permis résoudre en partie ce problème. Ainsi :
- La bipartition du foie, dans sa version [foie droit] / [foie gauche] permet de greffer un adulte et un enfant. Son application à la greffe de 2 adultes a été abandonnée. La bipartition in situ avec partage cave et transsection dans la scissure latérale droite peut réhabiliter la méthode.
- La greffe « Domino », opportunité exceptionnelle fait l’économie d’un foie et peut générer 3 greffes.
- Le foie auxiliaire, pour traiter les hépatites fulminantes, fait l’économie d’un demi foie et offre au receveur l’opportunité de récupérer son propre foie.
- Le prélèvement du greffon sur donneur vivant intra familiale donne d’excellents résultats. En France, Il est rare parce qu’associé à un risque inacceptable pour le donneur alors que parallèlement le taux de refus des prélèvements sur cadavre est d’environ 30%.
- Le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté sera une ressource importante grâce à l’application des techniques de conservation par perfusion continue oxygénée.
Un programme de transplantation hépatique moderne doit être capable d’offrir toutes ces possibilités à ses malades, pour que la greffe, si performante au niveau individuel, le reste en termes de santé publique.