Séances ordinaires

Résumé
L’étude d’une série de 30 patients opérés d’une association lésionnelle
cartilagineuse et ligamentaire symptomatique (douleur + instabilité)
sur genou normoaxé, nous a permis de proposer une stratégie
thérapeutique adaptée visant à diminuer le mauvais pronostic habituellement
attribué à ce type d’association. La série comporte 26
hommes et 4 femmes tous sportifs de bon niveau avec une surface
lésionnelle condylienne de 6 cm2 en moyenne au stade 4 d’Outerbridge
pour 24 patients. Douze patients avaient subi une chirurgie
antérieure. Les plasties du croisé antérieur ont utilisé le droit interne
et le demi tendineux et ont été effectuées pour la plupart en endoscopie,
soit avant, soit dans le même temps opératoire que le temps
cartilagineux. En fonction de la taille des lésions, ont été ut ilisées
les techniques de microfracturing, de greffes ostéochondrales ou de
greffe de chondrocytes autologues cultivés dont 8 patients ont pu
bénéficier. De simples abrasions ont aussi été effectuées. Avec un
recul moyen de 36 mois, les résultats ont été évalués selon trois
échelles (Lysholm II, Tegner, Cincinnati) : aucune aggravation ne
fut constatée et le score postopératoire fut constamment amélioré
avec 2 excellents et 19 bons résultats (dont 5 traités par greffe de
chondrocytes autologues cultivés et plastie ligamentaire). A partir
de ces constats, la stratégie suivante a été proposée: -au dessous de
4 cm2 : plastie + microfracturing ou greffe ostéochondrale par voie
endoscopique stricte en ambulatoire et en un seul temps ; -au dessus
de 4cm2 : plastie première + biopsie cartilagineuse pour culture par
endoscopie puis implantation secondaire des chondrocytes par arthrotomie
à partir du 30ème jour, avec possibilité d’inverser les
temps dans certains cas complexes (greffer puis stabiliser vers la
neuvième semaine après contrôle de la culture). En conclusion,
cette étude confirme l’interdépendance des structures du genou et la
nécessité d’adopter une stratégie adaptée à cette situation redout able.
Cette stratégie est basée sur trois notions fondamentales : normoaxation
qui est le préalable incontournable, stabilisation ligamentaire
obligatoire (voire méniscoligamentaire), resurfaçage
maximum du cartilage portant. L’action précoce, la moins agressive
et la plus complète possible semble, par le biais de l’endoscopie et
de l’ambulatoire quand elles sont réalisables, constituer la meilleure
prévention contre l’arthrose post traumatique rapide qui est la complication
essentielle de cette association.

Abstract
The study of the results of a series of 30 patients operated on for a
symptomatic (pain and unstability) association of a cartilaginous
lesion and a rupture of the anterior cruciate ligament on a good axed
knee, allowed us to suggest an adapted therapeutical strategy aiming
at reducing the wrong prognosis usually given for this type of
association. The series included 26 men and 4 women, all athletic at
a good level with an affected condylar lesion area of 6 cm2 or more,
at stage 4 of Outerbridge for 24 patients. Twelve patients had undergone
previous surgery. Hamstring technique has been performed
for most of them under endoscopy before or during the same operative
time as the cartilaginous time. Depending on the size of the
lesions, modern techniques were proposed: microfracturing, osteochondral
autograft transfer and autologous chondrocytes implantation,
they were applied to 8 patients. Nine patients underwent abrasion.
With an average follow-up of 36 months, the results could be
evaluated according to 3 scores ( Lysholm II, Cincinnati, Tegner) :
no worsening was noted and the score was regularly improved compared
with the preoperative score with 2 excellent results and 19
good ones (among which 5 patients treated by hamstring technique
and autologous chondrocytes implantation) This study allowed to
propose the following strategy, mainly based on the size of the cartilaginous
lesion : -below 4 cm2 : hamstring technique + microfracturing
or osteochondral autograft performed in the same time and
under strict endoscopy ; -above 6 cm2: first, hamstring technique +
cartilage biopsy and in a second time, autologous chondrocytes
implantation by arthrotomy with a possibility of inverting the stages
in complex cases. Abrasion is not recommended. As a conclusion,
this study plainly confirms the interdependence of the knee struct ures
and the necessity to consider, in case of an association of a lesion
on anterior cruciate ligament and a condylar cartilage, a strat egy
tailored to this interdependence to expect a good score, sufficiently
stable in time. This strategy is based on three core notions:
good axis which is a compulsory prerequisite, ligamentary stabilisation
and maximum cartilage repair as early as possible.

Résumé
Patients et méthode : De janvier 1974 à janvier 1997, 85 patients ont été admis dans notre centre pour tumeur de Klatskin. Trente trois patients ont eu un traitement chirurgical palliatif (dérivations biliaires, intubations transtumorales). Trois de ces patients ont eu une chirurgie d’exérèse dans un second temps (2 transplantations hépatiques, une résection hépatique). Au total 50 patients ont eu une chirurgie d’exérèse. Il s’agissait de 28 hommes et de 22 femmes, d’âge moyen 61,2±11 (extrêmes : 34 à 81 ans). Un ictère a été trouvé chez 46 patients (92 %), 19 patients (38 %) avaient une douleur de l’hypochondre droit ou épigastrique, 32 patients (60%) présentaient un amaigrissement et une atteinte de l’état général, 9 patients (18 %) avaient de la fièvre. Parmi ces patients 18 (36 %) avaient eu une chirurgie première inappropriée : 5 cholécystectomies et 13 laparotomies. Une cholestase biologique avec une bilirubine totale de moyenne 196+/ -13 micromol/L. Les examens préopératoires ont comporté : une échographie dans 80 % des cas, un scanner dans 60% des cas, une CPRE dans 42 % des cas, une TCTH dans 20 % des cas, une artétriographie dans 6% des cas, une IRM dans 2 % des cas et une échoendoscopie dans 2% des cas. La cholangiographie peropératoire a été systématique, de même que l’échographie. L’examen histologique extemporané a été effectué à la demande. La localisation tumorale selon la classification de Bismuth-Corlette était de type I dans 12 % des cas (n=6), de type II dans 16 % des cas (n=8), de type III dans 52 % des cas (n=26) et de type IV dans 20 % des cas (n=10). Dans l’ensemble ont été réalisées : 13 résections tumorales, 33 hépatectomies avec résection tumorale, une résection du segment I dans 14 cas, une hépatectomie avec résection ou reconstruction vasculaire dans 9 cas. Quatre transplantations hépatiques ont été effectuées par ailleurs dont 2 associées à une pancréatectomie totale.
Résultats : Cinq patient sont décédés en période préopératoire. La mortalité hospitalière a été de 12 %. Il y a eu 5 fistules biliaires, 3 collections biliaires et 2 ulcères de stress. Le taux de résécabilité a été de 58, 8 %. Selon la localisation tumorale : pour le type I, il y a eu 4 résections tumorales et 12 résections hépatiques, pour le type II, il y a eu 4 résections tumorales et 4 résections hépatiques, pour le type III, 3 résections tumorales et 23 résections hépatiques, et pour le type IV, 6 résections hépatiques et 4 résections tumorales. Selon la classification TNM ; les tumeurs Tis, T1a et T1b ont eu une résection tumorale. Les tumeurs T2 (n=14) ont eu une résection hépatique dans 10 cas et une résection tumorale dans 4 cas. Pour les tumeurs T3 (n=32) il y a eu 20 résections hépatiques, 6 résections tumorales et 4 transplantations hépatiques. Selon le staging ; les patients au stade 0 et 1 ont eu une résection tumorale. Au stade II (n=10) : 4 résections tumorales et 6 résections hépatiques. Au stade III (n=4) : 3 résections hépatiques et une résection tumorale. Au stade IVa (n=23) : 18 résections hépatiques, 3 résections tumorales et 2 transplantations hépatiques. Au stade IVb (n=5) : 2 transplantations, 2 résections tumorales et une résection hépatique. La corrélation entre localisation tumorale et résection hépatique était significative (p<0,05). Le taux de survie à 1, 3 et 5 ans pour l’ensemble des 50 patients (Kaplan-Meier) a été respectivement de 67,6 %, 28,2 % et 14 %. La survie en fonction de la nature palliative ou curative des résections : la survie a été jugée curative pour 37 patients (R0). La médiane de survie a été de 23 mois. Treize patients ont eu une résection palliative. Dans 5 cas macroscopiquement palliative, avec une médiane de survie à 1 mois. 8 patients ont eu une résection microscopiquement palliative ; la médiane de survie a été de 10 mois. Selon l’histologie, il n’y avait pas de différence significative entre la forme nodulaire, infiltrante et papillomateuse. Survie à long terme ; 5 patients ont eu une survie de ; 12 ans et 6 mois, 8 ans et 9 mois, 8 ans et 6 mois, 7 ans et 6 mois, 5 ans et 7 mois. Le staging était respectivement : T1bN0M0, T2N0M0, Tis, T3N1M0, et T3N0M0. Tous les patients avaient une marge de résection saine.
Conclusion : Devant une tumeur de Klatskin à localisation de type III et IV, une exérèse curative impose des limites de résection saines. L’exérèse hépatique droite, gauche ou centrale est nécessaire en l’absence de métastases à distance. L’option d’une chirurgie radicale suivie dans notre centre permet d’obtenir devant ce type de cancer une survie plus longue.

Résumé
En 7 ans, 103 patients ont eu une chirurgie colorectale nécessitant une stomie latérale de protection - 39 iléostomies et 64 colostomies. Nous avons comparé les résultats dans une étude rétrospective. Les patients ayant eu une iléostomie ont été perfusés plus longtemps, leur perte de poids a été significativement plus importante que dans le groupe colostomie. La durée de séjour hospitalier a été en moyenne 12 jours plus longue. Il n’y a pas eu de décès attribuable à un type de stomie. Les complications globales ont été un peu plus importantes dans le groupe iléostomie mais les complications locales ont été identiques. L’iléostomie est un excellent moyen de dérivation sur un côlon préparé après anastomose à risque. Nous restons fidèles à la colostomie de protection sur un côlon peu ou mal préparé.

Résumé
Parmi les cancers viscéraux, l’adénocarcinome rénal à cellules claires est une tumeur maligne épithéliale. Si les métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques sont fréquentes, les localisations pancréatiques secondaires sont exceptionnelles et peuvent survenir même tardivement. De 1990 à 1997, 8 malades ont été opérés (6 femmes, 2 hommes, âge moyen : 58 ans). Ils avaient tous une ou plusieurs métastases pancréatiques d’un adénocarcinome rénal 1 à 10 ans après la néphrectomie. Le diagnostic positif de ces lésions reposait sur l’imagerie : association échographie, tomodensitométrie et écho-endoscopie. Les gestes réalisés consistaient en : 4 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies totales et une tumorectomie. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité consistait en : pneumopathie (n=1), fistule pancréatique (n=2) traitées médicalement et 3 cas de diabète insulino-dépendant correspondant aux pancréatectomies totales. La survie a été de 1 an (n=1), 3 ans (n=2), 4 ans (n=2), 6 ans (n=1), et 7 ans (n=2) avec un décès à la 6e année avec métastases hépatiques et pulmonaires. Un patient a eu une récidive osseuse traitée chirurgicalement il y a 4 ans, il n’a pas de récidive à l’heure actuelle. Les localisations secondaires pancréatiques des adénocarcinomes à cellules claires du rein sont rares, elles surviennent tardivement après la néphrectomie (délais moyens de 12 ans) et ont un potentiel évolutif faible pouvant justifier une thérapeutique chirurgicale agressive.

Résumé
Parmi les cancers viscéraux, l’adénocarcinome rénal à cellules claires est une tumeur maligne épithéliale. Si les métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques sont fréquentes, les localisations pancréatiques secondaires sont exceptionnelles et peuvent survenir même tardivement. De 1990 à 1997, 8 malades ont été opérés (6 femmes, 2 hommes, âge moyen : 58 ans). Ils avaient tous une ou plusieurs métastases pancréatiques d’un adénocarcinome rénal 1 à 10 ans après la néphrectomie. Le diagnostic positif de ces lésions reposait sur l’imagerie : association échographie, tomodensitométrie et écho-endoscopie. Les gestes réalisés consistaient en : 4 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies totales et une tumorectomie. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité consistait en : pneumopathie (n=1), fistule pancréatique (n=2) traitées médicalement et 3 cas de diabète insulino-dépendant correspondant aux pancréatectomies totales. La survie a été de 1 an (n=1), 3 ans (n=2), 4 ans (n=2), 6 ans (n=1), et 7 ans (n=2) avec un décès à la 6e année avec métastases hépatiques et pulmonaires. Un patient a eu une récidive osseuse traitée chirurgicalement il y a 4 ans, il n’a pas de récidive à l’heure actuelle. Les localisations secondaires pancréatiques des adénocarcinomes à cellules claires du rein sont rares, elles surviennent tardivement après la néphrectomie (délais moyens de 12 ans) et ont un potentiel évolutif faible pouvant justifier une thérapeutique chirurgicale agressive.