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Communications de BAHUAUD J
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L'utilisation de chondrocytes autologues cultivés pour traiter certaines lésions post-traumatiques du cartilage constitue le seul procédé à ce jour capable de régénérer le tissu hialin en lui restituant ses qualités biomécaniques et ce pour un long terme. Mis au point dès 1987 par les équipes suédoises (Peterson, Lindhal, Brittsberg), il représente une voie prometteuse pour des sujets jeunes sportifs présentant des défects cartilagineux en zone portante (essentiellement au genou) et dont on connait le sombre pronostic évolutif spontané. Notre expérience à ce sujet est récente et limitée à 22 patients pour des raisons d'indications et de coût. Elle regroupe des patients de plusieurs Hôpitaux d'Instruction des Armées et a débuté en mars 1996. Le premier temps consiste à analyser la lésion en arthroscopie en la classant puis à prélever en zone non fonctionnelle des fragments de cartilage sain par biopsie. Une culture des chondrocytes recueillis est réalisée ensuite durant trois semaines sur des milieux spécifiques et sous contrôle rigoureux (procédé de dédifférenciation-redifférenciation). Au bout de ce délai, la culture est implantée par arthrotomie dans la lésion préparée et recouverte par un lambeau périosté. L'évaluation est faite en utilisant les scores de LYSHOLM 2, de CINCINATI , la classification IKDC. Tous les patients ont été fonctionnellement améliorés après le sixième mois ce qui corrobore les études des séries nord américaines et suédoises, ces dernières affichant un recul de dix ans avec contrôle biopsique objectivant le maintien à long terme du tissu hialin. Le suivi par IFM reste toutefois problématique.
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Stratégie thérapeutique concernant les lésions du cartilage associées aux ruptures du ligament croisé antérieur : à propos de 30 observations Strategy to adopt concerning cartilage lesions of the knee coupled
with a rupture of anterior cruciate ligament : about a series
of 30 patients. |
BAHUAUD J, TATON E, TOVAGLIARO F, KERDILES N, BOUVET R, ALLIZARD M, BESSE JM, ALBISSON F
Séance du mercredi 29 mai 2002
(SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES)
Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2002, vol. 1 (4), 15-25
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Résumé/Abstract
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L’étude d’une série de 30 patients opérés d’une association lésionnelle cartilagineuse et ligamentaire symptomatique (douleur + instabilité) sur genou normoaxé, nous a permis de proposer une stratégie thérapeutique adaptée visant à diminuer le mauvais pronostic habituellement attribué à ce type d’association. La série comporte 26 hommes et 4 femmes tous sportifs de bon niveau avec une surface lésionnelle condylienne de 6 cm2 en moyenne au stade 4 d’Outerbridge pour 24 patients. Douze patients avaient subi une chirurgie antérieure. Les plasties du croisé antérieur ont utilisé le droit interne et le demi tendineux et ont été effectuées pour la plupart en endoscopie, soit avant, soit dans le même temps opératoire que le temps cartilagineux. En fonction de la taille des lésions, ont été ut ilisées les techniques de microfracturing, de greffes ostéochondrales ou de greffe de chondrocytes autologues cultivés dont 8 patients ont pu bénéficier. De simples abrasions ont aussi été effectuées. Avec un recul moyen de 36 mois, les résultats ont été évalués selon trois échelles (Lysholm II, Tegner, Cincinnati) : aucune aggravation ne fut constatée et le score postopératoire fut constamment amélioré avec 2 excellents et 19 bons résultats (dont 5 traités par greffe de chondrocytes autologues cultivés et plastie ligamentaire). A partir de ces constats, la stratégie suivante a été proposée: -au dessous de 4 cm2 : plastie + microfracturing ou greffe ostéochondrale par voie endoscopique stricte en ambulatoire et en un seul temps ; -au dessus de 4cm2 : plastie première + biopsie cartilagineuse pour culture par endoscopie puis implantation secondaire des chondrocytes par arthrotomie à partir du 30ème jour, avec possibilité d’inverser les temps dans certains cas complexes (greffer puis stabiliser vers la neuvième semaine après contrôle de la culture). En conclusion, cette étude confirme l’interdépendance des structures du genou et la nécessité d’adopter une stratégie adaptée à cette situation redout able. Cette stratégie est basée sur trois notions fondamentales : normoaxation qui est le préalable incontournable, stabilisation ligamentaire obligatoire (voire méniscoligamentaire), resurfaçage maximum du cartilage portant. L’action précoce, la moins agressive et la plus complète possible semble, par le biais de l’endoscopie et de l’ambulatoire quand elles sont réalisables, constituer la meilleure prévention contre l’arthrose post traumatique rapide qui est la complication essentielle de cette association.
Strategy to adopt concerning cartilage lesions of the knee coupled
with a rupture of anterior cruciate ligament : about a series
of 30 patients.
The study of the results of a series of 30 patients operated on for a symptomatic (pain and unstability) association of a cartilaginous lesion and a rupture of the anterior cruciate ligament on a good axed knee, allowed us to suggest an adapted therapeutical strategy aiming at reducing the wrong prognosis usually given for this type of association. The series included 26 men and 4 women, all athletic at a good level with an affected condylar lesion area of 6 cm2 or more, at stage 4 of Outerbridge for 24 patients. Twelve patients had undergone previous surgery. Hamstring technique has been performed for most of them under endoscopy before or during the same operative time as the cartilaginous time. Depending on the size of the lesions, modern techniques were proposed: microfracturing, osteochondral autograft transfer and autologous chondrocytes implantation, they were applied to 8 patients. Nine patients underwent abrasion. With an average follow-up of 36 months, the results could be evaluated according to 3 scores ( Lysholm II, Cincinnati, Tegner) : no worsening was noted and the score was regularly improved compared with the preoperative score with 2 excellent results and 19 good ones (among which 5 patients treated by hamstring technique and autologous chondrocytes implantation) This study allowed to propose the following strategy, mainly based on the size of the cartilaginous lesion : -below 4 cm2 : hamstring technique + microfracturing or osteochondral autograft performed in the same time and under strict endoscopy ; -above 6 cm2: first, hamstring technique + cartilage biopsy and in a second time, autologous chondrocytes implantation by arthrotomy with a possibility of inverting the stages in complex cases. Abrasion is not recommended. As a conclusion, this study plainly confirms the interdependence of the knee struct ures and the necessity to consider, in case of an association of a lesion on anterior cruciate ligament and a condylar cartilage, a strat egy tailored to this interdependence to expect a good score, sufficiently stable in time. This strategy is based on three core notions: good axis which is a compulsory prerequisite, ligamentary stabilisation and maximum cartilage repair as early as possible.
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Quand on se penche sur les traitements proposés il y a quelques années pour des lésions graves du genou, on ne peut s'empêcher d'évoquer dans l'appréciation des résultats le rôle parfois majeur joué par des traitements, on le sait maintenant, souvent trop agressifs et mal adaptés et qui vient s'ajouter aux effets désastreux du traumatisme causal. La gravité de ces lésions peut se définir au minimum par les conséquences inéluctables qu'elles entraînent à savoir la perte fonctionnelle, à des degrés divers, du genou soumis à l'évolution incontournable de l'arthrose post traumatique chez un sujet jeune le plus souvent. L'association os sous chondral-cartilage-ligaments déclenchera quasi expérimentalement le processus mais on comprendra que l'exposition souillée de cette articulation, l'atteinte de l'axe poplité pour donner quelques exemples particulièrement marquants, projettera le blessé dans l'incertitude pronostique vitale surtout avec le spectre de l'amputation. On sait aujourd'hui que les contextes de traumatologie se rapprochent dans la violence des sports, du trafic routier, de la guerre et des agressions de toute nature. Cette série de 20 patients analysés au plan lésionnel, thérapeutique et du suivi à long terme nous permettra d'émettre quelques règles de conduite, en urgence et en différé, visant à mieux appréhender les lésions au stade précoce et à mieux les traiter en proposant des techniques de réparation nouvelles sous forme d'un gradient d'indications, de gestes moins lourds, plus adaptés, et parfois plus étalés dans le temps. Redéfinir en quelque sorte une nouvelle stratégie pour ces lésions qui affectent des sujets jeunes et qui méritent d'être mieux prises en compte aujourd'hui.
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Les amputations traumatiques ou résultant de chirurgie carcinologique sont souvent proches de l’articulation sus jacente, avec des problèmes de cicatrisation et de moignon court. Il est difficile alors d’obtenir une réhabilitation optimale chez ces patients par une prothèse. Une prothèse ancrée directement au niveau de l’os pourrait être une solution fonctionnellement bonne pour ces patients. Les prothèses ancrées dans l’os selon le concept de l'ostéo-intégration ont été développées par Per-Ingvar Brånemark à Goteborg (Suède). L’ostéo-intégration a d’abord été utilisée dans la chirurgie dentaire et maxillofaciale reconstructrice (29 000 cas réalisés en chirurgie maxillofaciale dans le monde). Selon une approche multidisciplinaire, l’ostéo-intégration a été utilisée depuis 1990, d’abord en Suède puis en Angleterre, pour l'ancrage direct des prothèses d'amputation dans le squelette dans des indications précises, se limitant aux patients ayant des problèmes d’adaptation avec leurs prothèses et en particulier les moignons courts. L'équipe se compose de chirurgiens orthopédistes, de physiothérapeutes et de prothésistes. Le protocole chirurgical comporte 2 étapes à 6 mois d’intervalle avec un programme de remise en charge précis et progressif. Une fois en place, la prothèse est directement ancrée dans l’os, libérant ainsi l’articulation sus jacente, améliorant les mobilités, la propioception à la marche, la stabilité et le confort. Les patients (150 cas suédois entre 1 et 15 ans de recul), ont montré une fonction améliorée et une facilité d’utilisation de la prothèse. Des possibilités sensorielles augmentées ont été notées (ostéo-perception), améliorant la fonction et l'acceptation physiologique. Dans les complications, l’infection est à redouter. On note des infections superficielles résolutives et un échec par infection profonde, Il n’y a pas eu de fracture d’implant. L’ostéo-intégration atteint un score élevé de 95% sous réserve d’une sélection rigoureuse des patients.
Bone Anchored Amputation Prosthesis: a new surgical system
in the rehabilitation of the amputation: osseointegration
The amputations, traumatic or resulting from carcinological surgery, are often close to the articulation situated above, with problems of cicatrisation and short stub. It is often difficult to obtain an optimal rehabilitation among these patients by prosthesis. A prosthesis anchored directly to the level of the bone could be a functionally good solution for these patients. The prosthesis anchored to the bone according to the concept of osseointegration was developed by Per-Ingvar Brånemark in Göteborg (Sweden). Osseointegration was initially used in dental and maxillofacial reconstructive surgery (29 000 cases carried out in maxillofacial surgery in the world). In a multidisciplinary approach, osseointegration has been used since 1990, initially in Sweden then in England, for the direct anchoring of the prosthesis of amputation in the skeleton in precise indications, limited to patients having problems of adaptation with their prosthesis and particularly short stubs. The team is composed of orthopaedic surgeons, physiotherapists and prosthesists. The surgical protocol is carried out in two stages at 6 month intervals with a progressive restarting of work load. Once in place, the prosthesis is directly anchored in the bone, freeing the articulation above, improving mobility, propioception in walking, stability and comfort. The patients (150 Swedish cases between 1 year and 15 years of follow-up), showed an increased function, and a facility using the prosthesis. Increased sensory possibilities were noted (osseoperception), improving the function and physiological acceptance. Complication from infection is to be feared, one notes resolvent surface infections, and one failure by major infection. There was no fracture of implant. Osseointegration is done today with 95 % success rate, provided there is rigorous selection of patients.
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