Séances ordinaires

L’étude d’une série de 30 patients opérés d’une association lésionnelle
cartilagineuse et ligamentaire symptomatique (douleur + instabilité)
sur genou normoaxé, nous a permis de proposer une stratégie
thérapeutique adaptée visant à diminuer le mauvais pronostic habituellement
attribué à ce type d’association. La série comporte 26
hommes et 4 femmes tous sportifs de bon niveau avec une surface
lésionnelle condylienne de 6 cm2 en moyenne au stade 4 d’Outerbridge
pour 24 patients. Douze patients avaient subi une chirurgie
antérieure. Les plasties du croisé antérieur ont utilisé le droit interne
et le demi tendineux et ont été effectuées pour la plupart en endoscopie,
soit avant, soit dans le même temps opératoire que le temps
cartilagineux. En fonction de la taille des lésions, ont été ut ilisées
les techniques de microfracturing, de greffes ostéochondrales ou de
greffe de chondrocytes autologues cultivés dont 8 patients ont pu
bénéficier. De simples abrasions ont aussi été effectuées. Avec un
recul moyen de 36 mois, les résultats ont été évalués selon trois
échelles (Lysholm II, Tegner, Cincinnati) : aucune aggravation ne
fut constatée et le score postopératoire fut constamment amélioré
avec 2 excellents et 19 bons résultats (dont 5 traités par greffe de
chondrocytes autologues cultivés et plastie ligamentaire). A partir
de ces constats, la stratégie suivante a été proposée: -au dessous de
4 cm2 : plastie + microfracturing ou greffe ostéochondrale par voie
endoscopique stricte en ambulatoire et en un seul temps ; -au dessus
de 4cm2 : plastie première + biopsie cartilagineuse pour culture par
endoscopie puis implantation secondaire des chondrocytes par arthrotomie
à partir du 30ème jour, avec possibilité d’inverser les
temps dans certains cas complexes (greffer puis stabiliser vers la
neuvième semaine après contrôle de la culture). En conclusion,
cette étude confirme l’interdépendance des structures du genou et la
nécessité d’adopter une stratégie adaptée à cette situation redout able.
Cette stratégie est basée sur trois notions fondamentales : normoaxation
qui est le préalable incontournable, stabilisation ligamentaire
obligatoire (voire méniscoligamentaire), resurfaçage
maximum du cartilage portant. L’action précoce, la moins agressive
et la plus complète possible semble, par le biais de l’endoscopie et
de l’ambulatoire quand elles sont réalisables, constituer la meilleure
prévention contre l’arthrose post traumatique rapide qui est la complication
essentielle de cette association.

Strategy to adopt concerning cartilage lesions of the knee coupled with a rupture of anterior cruciate ligament : about a series of 30 patients.

The study of the results of a series of 30 patients operated on for a
symptomatic (pain and unstability) association of a cartilaginous
lesion and a rupture of the anterior cruciate ligament on a good axed
knee, allowed us to suggest an adapted therapeutical strategy aiming
at reducing the wrong prognosis usually given for this type of
association. The series included 26 men and 4 women, all athletic at
a good level with an affected condylar lesion area of 6 cm2 or more,
at stage 4 of Outerbridge for 24 patients. Twelve patients had undergone
previous surgery. Hamstring technique has been performed
for most of them under endoscopy before or during the same operative
time as the cartilaginous time. Depending on the size of the
lesions, modern techniques were proposed: microfracturing, osteochondral
autograft transfer and autologous chondrocytes implantation,
they were applied to 8 patients. Nine patients underwent abrasion.
With an average follow-up of 36 months, the results could be
evaluated according to 3 scores ( Lysholm II, Cincinnati, Tegner) :
no worsening was noted and the score was regularly improved compared
with the preoperative score with 2 excellent results and 19
good ones (among which 5 patients treated by hamstring technique
and autologous chondrocytes implantation) This study allowed to
propose the following strategy, mainly based on the size of the cartilaginous
lesion : -below 4 cm2 : hamstring technique + microfracturing
or osteochondral autograft performed in the same time and
under strict endoscopy ; -above 6 cm2: first, hamstring technique +
cartilage biopsy and in a second time, autologous chondrocytes
implantation by arthrotomy with a possibility of inverting the stages
in complex cases. Abrasion is not recommended. As a conclusion,
this study plainly confirms the interdependence of the knee struct ures
and the necessity to consider, in case of an association of a lesion
on anterior cruciate ligament and a condylar cartilage, a strat egy
tailored to this interdependence to expect a good score, sufficiently
stable in time. This strategy is based on three core notions:
good axis which is a compulsory prerequisite, ligamentary stabilisation
and maximum cartilage repair as early as possible.

Quand on se penche sur les traitements proposés il y a quelques années pour des lésions graves du genou, on ne peut s'empêcher d'évoquer dans l'appréciation des résultats le rôle parfois majeur joué par des traitements, on le sait maintenant, souvent trop agressifs et mal adaptés et qui vient s'ajouter aux effets désastreux du traumatisme causal. La gravité de ces lésions peut se définir au minimum par les conséquences inéluctables qu'elles entraînent à savoir la perte fonctionnelle, à des degrés divers, du genou soumis à l'évolution incontournable de l'arthrose post traumatique chez un sujet jeune le plus souvent. L'association os sous chondral-cartilage-ligaments déclenchera quasi expérimentalement le processus mais on comprendra que l'exposition souillée de cette articulation, l'atteinte de l'axe poplité pour donner quelques exemples particulièrement marquants, projettera le blessé dans l'incertitude pronostique vitale surtout avec le spectre de l'amputation. On sait aujourd'hui que les contextes de traumatologie se rapprochent dans la violence des sports, du trafic routier, de la guerre et des agressions de toute nature. Cette série de 20 patients analysés au plan lésionnel, thérapeutique et du suivi à long terme nous permettra d'émettre quelques règles de conduite, en urgence et en différé, visant à mieux appréhender les lésions au stade précoce et à mieux les traiter en proposant des techniques de réparation nouvelles sous forme d'un gradient d'indications, de gestes moins lourds, plus adaptés, et parfois plus étalés dans le temps. Redéfinir en quelque sorte une nouvelle stratégie pour ces lésions qui affectent des sujets jeunes et qui méritent d'être mieux prises en compte aujourd'hui.