Séances ordinaires

La voie d’abord laparoscopique pour l’exérèse des tumeurs surrénaliennes a été rapidement adoptée par les chirurgiens endocriniens. Les bénéfices de cette technique sont clairement établis : - la petite taille de la surrénale, son siège profond, rendaient son abord par voie conventionnelle difficile, de cette difficulté découlait une morbidité non négligeable, notamment pariétale ; - le gain pour le patient est indiscutable en ce qui concerne la durée du séjour hospitalier, la rapidité de récupération physique et de reprise d’activité ; -pour le chirurgien, la voie d’abord laparoscopique permet une approche directe avec une exposition satisfaisante et la magnification des images entraîne une meilleure précision de dissection. Néanmoins, les indications de cette technique doivent tenir compte de 4 critères : la taille de la lésion, la suspicion ou la certitude de la malignité, les antécédents de chirurgie abdominale et les troubles de la coagulation non réversibles médicalement. La taille de la tumeur est un facteur limitatif en raison des difficultés d’exposition, de mobilisation et de dissection de la tumeur. La malignité reste une contre-indication à cette technique en raison du risque d’essaimage carcinomateux peropératoire, surtout dans les corticosurrénalomes. Les antécédents chirurgicaux peuvent empêcher la réalisation de la voie d’abord transpéritonéale, adoptée par la plupart des chirurgiens endocriniens en raison d’adhérences multiples, après chirurgie des reins, du foie, ou du bloc spléno-pancréatique. En revanche, l’abord laparoscopique est particulièrement indiqué pour les adénomes de Conn, habituellement de petite taille et exceptionnellement malins, mais aussi pour toutes les tumeurs non malignes, corticosurrénalomes, phéochromocytomes, ou tumeurs d’autre origine. Le caractère séduisant de cette technique ne doit pas faire élargir les indications chirurgicales, notamment pour les incidentalomes.

Parmi les cancers viscéraux, l’adénocarcinome rénal à cellules claires est une tumeur maligne épithéliale. Si les métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques sont fréquentes, les localisations pancréatiques secondaires sont exceptionnelles et peuvent survenir même tardivement. De 1990 à 1997, 8 malades ont été opérés (6 femmes, 2 hommes, âge moyen : 58 ans). Ils avaient tous une ou plusieurs métastases pancréatiques d’un adénocarcinome rénal 1 à 10 ans après la néphrectomie. Le diagnostic positif de ces lésions reposait sur l’imagerie : association échographie, tomodensitométrie et écho-endoscopie. Les gestes réalisés consistaient en : 4 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies totales et une tumorectomie. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité consistait en : pneumopathie (n=1), fistule pancréatique (n=2) traitées médicalement et 3 cas de diabète insulino-dépendant correspondant aux pancréatectomies totales. La survie a été de 1 an (n=1), 3 ans (n=2), 4 ans (n=2), 6 ans (n=1), et 7 ans (n=2) avec un décès à la 6e année avec métastases hépatiques et pulmonaires. Un patient a eu une récidive osseuse traitée chirurgicalement il y a 4 ans, il n’a pas de récidive à l’heure actuelle. Les localisations secondaires pancréatiques des adénocarcinomes à cellules claires du rein sont rares, elles surviennent tardivement après la néphrectomie (délais moyens de 12 ans) et ont un potentiel évolutif faible pouvant justifier une thérapeutique chirurgicale agressive.

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La gastroparésie est une complication fréquente après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et contribue de façon significative à la morbidité post-opératoire. Les facteurs de risque de sa survenue restent discutés. De janvier 2004 à décembre 2011, 132 patients ont été opérés d’une DPC pour cancer (73,5 %) ou pour une lésion bénigne (26,5 %). La mortalité post-opératoire était de 3 % et la morbidité de 44,7 %. Les troubles de la vidange gastrique ont été définis selon la classification de l’International Study Group of Pancreatic Surgery. Les facteurs associés avec les grades B et C de gastroparésie (28,8 %), caractérisés par leur sévérité et leur retentissement clinique, ont été évalués par des analyses univariées et multivariées. Chez ces patients, présentant une gastroparésie à traduction clinique (grade B et C), la survenue d’autres complications post-opératoires constituait le facteur prédictif le plus important de l’apparition de trouble de la vidange gastrique : gastroparésie secondaire. Dans la gastroparésie primaire, la chirurgie altère les complexes moteurs migrants du tractus gastro-intestinal et la production de motiline.

Delayed gastric emptying after pancreatico duodenectomy. Thought about 132 operations

Delayed gastric emptying is a relatively common complication in patients after pancreaticoduodenectomy and significantly contributes to their postoperative morbidity. The clinical risk factors of delayed gastric emptying (DGE) in patients after pancreaticoduodenectomy remains controversial. From January 2004 to December 2011, a total of 132 patients underwent pancreaticoduodenectomy for cancer (73,5%), or benign indications (26,5%). Postoperative mortality was 3% and morbidity was 44,7%. Delayed gastric empting was defined by the International Study Group of Pancreatic Surgery classification. Factors associated with grades B and C of DGE (28,8%), based on severity and clinical impact, were assessed by univariable and multivariable analyses. In those patients, experiencing clinical DGE (grade B or C), other postoperative complications were the most important factor associated with its occurrence: secondary DGE. In primary DGE, surgery impair migrating motor complex of the gastrointestinal tract and motiline production.

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Un modèle de cadavre humain revascularisé pulsatile et ventilé adaptatif pour la formation pratique de l’EFPMO et la simulation chirurgicale : le SimLife
RICHER JP, BREQUE C, DELPECH PO, ORIOT D, GHAZALI DA, DANION J, FAURE JP
Laboratoire d’Anatomie Biomécanique Simulation (ABS Lab), Université de Poitiers, Faculté de Médecine et de Pharmacie
Service de Chirurgie Viscérale CHU de Poitiers

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L’acquisition d’un savoir-faire est indispensable pour devenir chirurgien, de la même façon que l’on doit devenir compétent pour être pilote d’avion. Le modèle du compagnonnage selon Halsted « je vois, je fais, j’enseigne » n’est pas actuellement acceptable en raison de la demande et de la sécurité du patient, des contraintes socio-économiques, de la diminution du temps de travail des internes et de la réduction du temps dévolu à l’apprentissage des internes et des jeunes chirurgiens. Dans tous les pays, cela conduit à recourir à la pédagogie par simulation pour la formation des internes en chirurgie. De nombreux modèles sont disponibles : simulateur informatique, animal ou cadavre humain… La dissection cadavérique humaine est depuis longtemps utilisée pour enseigner l’anatomie chirurgicale. La chirurgie sur modèle cadavérique humain apporte le plus de fidélité pour le caractère haptique des procédures chirurgicales. L’apprentissage dans un contexte approprié et réaliste de simulation augmente le niveau d’acquisition des compétences de l’interne et diminue son stress et son anxiété. Nous présentons une technique de perfusion et de ventilation d’un cadavre humain frais qui restore la circulation pulsatile et les mouvements respiratoires du modèle.

Adaptive Dynamic Perfused and Ventilated Fresh Human Cadaver Model for Surgical Simulation

The acquisition of skill is necessary to become a surgeon, in the same manner that one acquires the skill to become a pilot. The model of Halsted “see one, do one, teach one” is not actually acceptable because of patient security and preference, increased financial pressure, limitation of resident work hours and time restraints of training young surgeons and residents. In all the country, these findings result in the need for supplemental education with surgical simulation. Many models may be used: computed-based simulators, animals and human cadaver… Human cadaveric dissection is used as a major tool in learning surgical anatomy. Human cadaveric surgery offers the highest fidelity in haptic experience for surgical procedure. Learning experience within the appropriate and realistic simulated context improves the skill and decrease resident stress and anxiety. We present a perfusion and ventilation technique that restores pulsatile blood flow and pressure, respiratory movements in a fresh human cadaveric model.