Séances ordinaires

L'élargissement des indications d'exérèse des métastases hépatiques conduit à envisager des résections complexes intéressant au cours de la même séance opératoire les foies droit et gauche. La technique que nous rapportons évite les clampages pédiculaires prolongés habituellement requis dans ces cas, tout en préservant les règles de sécurité de cette chirurgie. Un lacs passé par dessus le toit de la convergence à gauche de la plaque vésiculaire permet de clamper alternativement les pédicules glissoniens droit et gauche sans avoir à en disséquer les éléments. Un second lacs passé entre la face postérieure du foie et la face antérieure de la veine cave, dans l'espace de Couinaud, puis par dessus le toit de la convergence, permet de suspendre le parenchyme et de marquer l'émergence des veines hépatiques droite et médiane. Ces deux lacs assurent le contrôle de la scissure porte principale et permettent de réaliser en toute sécurité l'exérèse par voie trans-parenchymateuse des localisations bi-lobaires ou à cheval sur les deux foies avec des temps d'ischémie réduits.

La chirurgie extra-corporelle du foie est d'indication exceptionnelle. L'explantation, la réfrigération, puis le travail ex vivo sont pourtant le seul moyen d'assurer l'exérèse radicale de tumeurs intéressant le confluent cavo-sus-hépatique. Nous rapportons l'observation d'une femme de 44 ans qui avait un carcinome hépatocellulaire sur foie sain et dont la tumeur strictement localisée au foie et stable depuis 6 mois sous chimiothérapie, infiltrait la confluence des 3 veines hépatiques. Après explantation du foie et de toute la portion cave rétro-hépatique, une lobectomie droite élargie aux segments I et II dans sa portion juxta cave était pratiquée. Trois branches hépatiques étaient implantées dans un greffon PTFE de 20mm puis le lobe gauche restant auto transplanté dans l'hypochondre droit. L'intérêt de l'exposition ex vivo est d'assurer à la fois le caractère carcinologique de la résection, le contrôle du risque hémorragique et le drainage sus hépatique restant. La difficulté principale reste cependant d'en porter l'indication. Cette observation et l'analyse des cas rapportés dans la littérature confirment que cette chirurgie ne se justifie que lorsque l'exérèse parenchymateuse implique une reconstruction sus-hépatique complexe.

Patients et méthode : De janvier 1974 à janvier 1997, 85 patients ont été admis dans notre centre pour tumeur de Klatskin. Trente trois patients ont eu un traitement chirurgical palliatif (dérivations biliaires, intubations transtumorales). Trois de ces patients ont eu une chirurgie d’exérèse dans un second temps (2 transplantations hépatiques, une résection hépatique). Au total 50 patients ont eu une chirurgie d’exérèse. Il s’agissait de 28 hommes et de 22 femmes, d’âge moyen 61,2±11 (extrêmes : 34 à 81 ans). Un ictère a été trouvé chez 46 patients (92 %), 19 patients (38 %) avaient une douleur de l’hypochondre droit ou épigastrique, 32 patients (60%) présentaient un amaigrissement et une atteinte de l’état général, 9 patients (18 %) avaient de la fièvre. Parmi ces patients 18 (36 %) avaient eu une chirurgie première inappropriée : 5 cholécystectomies et 13 laparotomies. Une cholestase biologique avec une bilirubine totale de moyenne 196+/ -13 micromol/L. Les examens préopératoires ont comporté : une échographie dans 80 % des cas, un scanner dans 60% des cas, une CPRE dans 42 % des cas, une TCTH dans 20 % des cas, une artétriographie dans 6% des cas, une IRM dans 2 % des cas et une échoendoscopie dans 2% des cas. La cholangiographie peropératoire a été systématique, de même que l’échographie. L’examen histologique extemporané a été effectué à la demande. La localisation tumorale selon la classification de Bismuth-Corlette était de type I dans 12 % des cas (n=6), de type II dans 16 % des cas (n=8), de type III dans 52 % des cas (n=26) et de type IV dans 20 % des cas (n=10). Dans l’ensemble ont été réalisées : 13 résections tumorales, 33 hépatectomies avec résection tumorale, une résection du segment I dans 14 cas, une hépatectomie avec résection ou reconstruction vasculaire dans 9 cas. Quatre transplantations hépatiques ont été effectuées par ailleurs dont 2 associées à une pancréatectomie totale.
Résultats : Cinq patient sont décédés en période préopératoire. La mortalité hospitalière a été de 12 %. Il y a eu 5 fistules biliaires, 3 collections biliaires et 2 ulcères de stress. Le taux de résécabilité a été de 58, 8 %. Selon la localisation tumorale : pour le type I, il y a eu 4 résections tumorales et 12 résections hépatiques, pour le type II, il y a eu 4 résections tumorales et 4 résections hépatiques, pour le type III, 3 résections tumorales et 23 résections hépatiques, et pour le type IV, 6 résections hépatiques et 4 résections tumorales. Selon la classification TNM ; les tumeurs Tis, T1a et T1b ont eu une résection tumorale. Les tumeurs T2 (n=14) ont eu une résection hépatique dans 10 cas et une résection tumorale dans 4 cas. Pour les tumeurs T3 (n=32) il y a eu 20 résections hépatiques, 6 résections tumorales et 4 transplantations hépatiques. Selon le staging ; les patients au stade 0 et 1 ont eu une résection tumorale. Au stade II (n=10) : 4 résections tumorales et 6 résections hépatiques. Au stade III (n=4) : 3 résections hépatiques et une résection tumorale. Au stade IVa (n=23) : 18 résections hépatiques, 3 résections tumorales et 2 transplantations hépatiques. Au stade IVb (n=5) : 2 transplantations, 2 résections tumorales et une résection hépatique. La corrélation entre localisation tumorale et résection hépatique était significative (p<0,05). Le taux de survie à 1, 3 et 5 ans pour l’ensemble des 50 patients (Kaplan-Meier) a été respectivement de 67,6 %, 28,2 % et 14 %. La survie en fonction de la nature palliative ou curative des résections : la survie a été jugée curative pour 37 patients (R0). La médiane de survie a été de 23 mois. Treize patients ont eu une résection palliative. Dans 5 cas macroscopiquement palliative, avec une médiane de survie à 1 mois. 8 patients ont eu une résection microscopiquement palliative ; la médiane de survie a été de 10 mois. Selon l’histologie, il n’y avait pas de différence significative entre la forme nodulaire, infiltrante et papillomateuse. Survie à long terme ; 5 patients ont eu une survie de ; 12 ans et 6 mois, 8 ans et 9 mois, 8 ans et 6 mois, 7 ans et 6 mois, 5 ans et 7 mois. Le staging était respectivement : T1bN0M0, T2N0M0, Tis, T3N1M0, et T3N0M0. Tous les patients avaient une marge de résection saine.
Conclusion : Devant une tumeur de Klatskin à localisation de type III et IV, une exérèse curative impose des limites de résection saines. L’exérèse hépatique droite, gauche ou centrale est nécessaire en l’absence de métastases à distance. L’option d’une chirurgie radicale suivie dans notre centre permet d’obtenir devant ce type de cancer une survie plus longue.

Il y a chaque année plus de candidats à la transplantation hépatique que de greffons disponibles. Dix à 15% des malades inscrits en liste d'attente n'accèderont jamais à la greffe. L’innovation chirurgicale appliquée aux techniques de prélèvement, de conservation et d'implantation des greffons hépatiques a permis résoudre en partie ce problème. Ainsi :
- La bipartition du foie, dans sa version [foie droit] / [foie gauche] permet de greffer un adulte et un enfant. Son application à la greffe de 2 adultes a été abandonnée. La bipartition in situ avec partage cave et transsection dans la scissure latérale droite peut réhabiliter la méthode.
- La greffe « Domino », opportunité exceptionnelle fait l’économie d’un foie et peut générer 3 greffes.
- Le foie auxiliaire, pour traiter les hépatites fulminantes, fait l’économie d’un demi foie et offre au receveur l’opportunité de récupérer son propre foie.
- Le prélèvement du greffon sur donneur vivant intra familiale donne d’excellents résultats. En France, Il est rare parce qu’associé à un risque inacceptable pour le donneur alors que parallèlement le taux de refus des prélèvements sur cadavre est d’environ 30%.
- Le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté sera une ressource importante grâce à l’application des techniques de conservation par perfusion continue oxygénée.
Un programme de transplantation hépatique moderne doit être capable d’offrir toutes ces possibilités à ses malades, pour que la greffe, si performante au niveau individuel, le reste en termes de santé publique.

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Introduction : La résection hépatique est une intervention majeure avec un risque potentiel de morbidité et de mortalité. L'objectif de ce travail est d'évaluer les complications chez le donneur en transplantation hépatique adulte.
Patients et méthodes : De février 2003 à juin 2016, 39 donneurs vivants ont été opérés pour prélèvement de foie. Une hépatectomie droite a été réalisée dans 37 cas, une hépatectomie gauche dans 1 cas et dans 1 cas l'intervention a été interrompue après transsection parenchymateuse. L'âge médian des donneurs était de 26 ans (extrêmes, 18-58), 56% (22 donneurs) étaient des femmes et le ratio poids moyen du foie restant rapporté au poids du corps était de 0,8 (extrêmes, 0,7-1,5). Les complications ont été gradées selon la classification de Clavien. Dans cette étude, les grades I et II étaient considérés comme des complications mineures, les grades III et IV comme des complications majeures.
Résultats : La mortalité est nulle dans notre série. Le taux global de complications était de 51% (donneurs), avec un total de 31 complications reconnues. Elles étaient classées de grade I dans 6 cas (19,5%1 de grade II dans 15 cas (48,5%), de grade IIIA dans 3 cas (9,5%), de grade IIIS dans 6 cas (19,5%) et de grade IV dans 1 cas (3%). Ces complications étaient en relation avec l'hépatectomie dans 22 cas (71%) et dans 9 cas (29%) en relation avec des complications de chirurgie générale. Elles étaient considérées comme mineures dans 21 cas (68%) et majeures dans 10 cas (32%). Ces complications majeures ont été rencontrées chez 8 donneurs (20,5%). Tous les donneurs sont vivants sans complications à distance.
Conclusion : Dans notre expérience, l'hépatectomie chez le donneur est associée à un taux significatif de complications. Cependant, la majorité des complications sont mineures et classées de bas grade de sévérité. Le risque pour le donneur est acceptable et contrôlable par une amélioration de la technique en chirurgie hépatique.
K Bentabak (1), MW Boubnider (1), C Bouzid (1), K Cherchar (1), M Kheloufi (1), Z Boudiaf (1), A. Graba (1), M Lakehal (2), K Boudjema (2)
1. Service de Chirurgie Oncologique, Centre Pierre and Marie Curie, Alger, Algérie. - 2. Service de Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes, France.