Séances ordinaires

L'élargissement des indications d'exérèse des métastases hépatiques conduit à envisager des résections complexes intéressant au cours de la même séance opératoire les foies droit et gauche. La technique que nous rapportons évite les clampages pédiculaires prolongés habituellement requis dans ces cas, tout en préservant les règles de sécurité de cette chirurgie. Un lacs passé par dessus le toit de la convergence à gauche de la plaque vésiculaire permet de clamper alternativement les pédicules glissoniens droit et gauche sans avoir à en disséquer les éléments. Un second lacs passé entre la face postérieure du foie et la face antérieure de la veine cave, dans l'espace de Couinaud, puis par dessus le toit de la convergence, permet de suspendre le parenchyme et de marquer l'émergence des veines hépatiques droite et médiane. Ces deux lacs assurent le contrôle de la scissure porte principale et permettent de réaliser en toute sécurité l'exérèse par voie trans-parenchymateuse des localisations bi-lobaires ou à cheval sur les deux foies avec des temps d'ischémie réduits.

L'adénocarcinome de l'œsophage est en incidence croissante. L'œsophage de Barrett (OB), conséquence d'un reflux gastro-oesophagien méconnu ou négligé, en est une des causes principales. La séquence : oesophagite, métaplasie, dysplasie, carcinome est désormais admise. La régression de l'OB après correction du reflux est rare. La surveillance rigoureuse de l'OB conduit donc à dépister des foyers de dysplasie sévère ou de carcinome in situ. La résection oesophagienne est dans ces cas, chez des patients opérables, la meilleure démarche à visée curative. L'anse jéjunale interposée ne suffit pas, dans la majorité des cas, à satisfaire à la nécessité d'une résection oesophagienne haute. La gastroplastie tubulée, intervention la plus simple, n'offre pas au patient jeune, à priori guéri par la résection, un confort fonctionnel acceptable au regard d'une espérance de vie ¨standard¨ (réduction de capacité gastrique, troubles de la vidange gastrique, reflux acide ou alcalin massif, récidive à terme de la métaplasie). La coloplastie conserve l'estomac intact et prévient du reflux la muqueuse oesophagienne sus jacente. L'intervention est réalisable par double voie laparotomie-cervicotomie. Depuis 30 mois , nous avons entrepris une étude pilote prospective de cette technique pour en évaluer : -les résultats post-opératoires immédiats ; -la qualité fonctionnelle à long terme. Six patients consécutifs porteurs d'un endobrachyœsophage compliqué soit de dysplasie sévère (n=4), soit de carcinome in situ (n=2) ont été inclus dans cette étude. Les interventions ont été menées par un seul opérateur. Il s'est agi de 4 hommes et 2 femmes âgés de 55,3 +/- 9,2 (41-65) ans. La résection oesophagienne a été pratiquée à thorax fermé depuis le cardia jusqu'au défilé cervico-médiastinal. La coloplastie est faite sur le transverse avec pédicule colique supérieur gauche. Le rétablissement de continuité est fait par anatomose oeso-colique cervicale et colo-gastrique. Une jéjunostomie temporaire d'alimentation est mise en place. La mortalité opératoire a été nulle. En postopératoire précoce nous avons déploré : une nécrose de plastie (diversion duodénale antérieure), un abcès cervical, un pyothorax. L'alimentation per-os a été reprise entre j 10 et j 13 pour 4 patients, à j 60 ; après fermeture de la fistule cervicale chez l patient . Au delà d'un an , le résultat fonctionnel, apprécié par le patient et le chirurgien, est jugé bon ou excellent dans 4 cas, mauvais dans de 2 (1 retrait de plastie, 1 dysphagie totalement inexpliquée). Les six patients sont vivants sans récidive. Cette étude préliminaire montre que la coloplastie, même si elle peut constituer un geste à risque, permet de traiter des dégénérescences précoces dans des conditions carcinologiques satisfaisantes, au prix d'une morbidité et d'une mortalité modérées. Elle confirme la qualité fonctionnelle du résultat à long terme. Cette stratégie est toutefois proposée au débat.