Séances ordinaires

L'ostéosynthèse centromédullaire par clou est devenue la méthode de traitement quasi-universelle pour les fractures diaphysaires des os longs et plus particulièrement du tibia. Le clou verrouillé a nettement amélioré la méthode en assurant la maîtrise des fractures instables (KEMPF, COURT-BROWN). Toutefois, la tendance est aujourd'hui de limiter le diamètre de l'implant afin de diminuer sa rigidité et éviter l'alésage systématique, cause de douleurs postopératoires et de syndromes d'hyperpression compartimentale (MAC QUEEN). Cet amincissement de l'implant expose naturellement au risque de bris de matériel à l'endroit du passage des vis de verrouillage inférieures (KOVAL). L'ostéosynthèse utilisant des broches centromédullaires (HAKETAL) visant justement à éviter ces inconvénients n'a reçu en France qu'un accueil épisodique (CABANAC, FIRICA) parce que malgré le projet satisfaisant de favoriser l'ostéogenèse périphérique par la flexibilité du système, le dispositif était incapable de maîtriser les fractures instables de jambe qui (ouvertes ou fermées) constituent pourtant plus de 50 % du recrutement traumatologique habituel (GUSTILO). En 1989, nous avons complété le montage par l'apport d'un dispositif de verrouillage proximal. C'est le résultat de cette investigation qui est présenté en tâchant de répondre à une question précise : la flexibilité du système améliore t-elle les délais de consolidation ? et dans quelles conditions ?

82 fractures instables et majoritairement isolées ont été traitées par embrochage centromédullaire selon une technique originale qui en 10 ans d'expérience a bénéficié de plusieurs améliorations. Les fractures moyennes et hautes de la diaphyse ont été opérées par voie basse (ECMA), les fractures basses par voie haute (ECMD). 92,7 % des cas a consolidé en moyenne à 9 semaines. Aucun facteur anatomique n'a paru influencer le résultat. Il y a eu 7 désaxations de plus de 10° et 6 pseudarthroses. Dans les deux cas, le site haut de la fracture et un montage fragile ont expliqué la survenue de complications qui auraient donc pu, pour la plupart, être évitées grâce à une meilleure application de la technique opératoire. Les migrations de broches (n 27) n'ont pas eu d1effet sur le résultat final. Il n'y a eu ni aggravation per-opératoire du foyer de fracture, ni blessure du nerf radial, ni infection post-opératoire. Globalement, le résultat fonctionnel a été bon dans 88 % des cas. Les handicaps fonctionnels enregistrés sont survenus après 4 syndromes algodystrophiques et 6 pseudarthroses. La méthode est donc un compromis entre traitement orthopédique et ostéosynthèse conventionnelle. Elle stabilise tous les foyers de fracture, elle procure le confort au blessé, elle obtient un taux et un délai de consolidation comparables aux meilleurs résultats des traitements orthopédiques. Enfin, elle ne provoque aucune complication iatrogène sérieuse.

133 fractures instables (Garden 3 et 4) du col du fémur ont été traitées par ostéosynthèse avec un nouveau dispositif d'ostéosynthèse comportant 2 vis parallèles qui, une fois montées, ne permettent pas à l'opérateur d'exercer de compression peropératoire. Le système DSS a été conçu pour glisser durant les 3 à 4 semaines postopératoires permettant l'impaction du foyer de fracture sous le seul effet des charges naturelles. 80 % des cas ont consolidé et il y a eu 15,4 % de nécroses dont l'origine était soit une erreur de réduction par hyper-valgus, soit une refracture, soit surtout un retard de consolidation. Le système DSS conjugue le concept de l'ostéosynthèse avec glissement postopératoire progressif à un excellent ancrage métaphysaire et céphalique. Ce double principe doit être appliqué électivement selon que la fracture est proximale ou distale. Ces résultats prouvent que la vitalité de la tête fémorale ne dépend pas des hypothétiques dégâts vasculaires contemporains de la fracture mais surtout d'une solution mécanique à plusieurs paramètres. Il en résulte que la classification de Garden ne peut plus être considérée comme prédictive de l'indication d'arthroplastie