Séances ordinaires

L'objet de cette étude rétrospective multicentrique (19 centres) a été de rapporter les résultats à deux ans de patients opérés d'une cure de reflux gastro-≈sophagien par voie c≈lioscopique. L'étude a porté sur 1470 patients, 855 hommes et 615 femmes d'âge moyen 48,1 ans avec un reflux gastro-≈sophagien évoluant en moyenne depuis 7,2 ans et traité médicalement depuis 2,3 ans (extrêmes : 3 mois-15 ans). L'intervention réalisée a été 655 fois un Nissen-Rossetti, 423 fois un Nissen, 206 fois un Toupet, 170 fois une valve postérieure associée à une cardiopexie du ligament rond et 16 fois une valve de 270 °. La hauteur moyenne de la valve a été de 3,8 cm. Un geste chirurgical associé a été réalisé dans 184 cas (12,5 %). Le taux global de conversion a été de 6,5 % (96 cas). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 0,07 % (1 cas) et de 3,2 % ( 47 cas). La durée moyenne opératoire a été de 126 minutes et la durée d'hospitalisation postopératoire de 4,6 jours. A trois mois une dysphagie était observée dans 87 cas (5,9 %), dont 37 ont nécessité une dilatation ≈sophagienne. Les effets secondaires représentés essentiellement par l'existence d'un Gas-Bloat-Syndrome ont été notés dans 61 cas (4,1 %). Une réintervention chirurgicale a été réalisée dans 13 cas (0,9 %). Les résultats fonctionnels selon la classification de Visik ont été : Visik I=69,4 %, Visik II=22,5 %, Visik III= 6,6 % et Visik IV= 1,5 %. A deux ans, 60 récidives de reflux gastro-≈sophagien ont été notés (5,3 %) dont 18 ont été repris chirurgicalement. Des effets secondaires ont été observés dans 95 cas (6,5 %) et le taux de réintervention a été de 2,6 % (38 cas). Les résultats fonctionnels ont été les suivants : Visik I=80,3 %, Visik II=9,8 %, Visik III= 3,7 % et Visik IV= 0,9 %. Soixante-dix-neuf patients (5,3 %) ont été perdus de vue. Une étude comparative des différentes techniques n'a montré aucune différence significative en ce qui concerne le taux de conversion, la morbidité postopératoire, le taux de récidive et les résultats fonctionnels à 3 mois et 2 ans.

De 1986 à 2000, 56 patients ont été hospitalisés dans le service pour une pancréatite aiguë grave. Dix avaient une collection limitée à la loge (stade D). Quarante six avaient des coulées multiples à distance de la loge (stade E). Tous ces patients ont eu un drainage percutané échoguidé de principe et en première intention. Six malades sont décédés (10.7%), 5 dans le groupe des nécroses infectées (12.5 %) et 1 dans le groupe des nécroses stériles (9%). Quinze patients seulement ont guéri sans le recours à une chirurgie secondaire : 5 dans le groupe des abcès localisés (83%), 5 dans le groupe des nécroses stériles (45 %) et 5 dans le groupe des nécroses infectées (12.5%). Ces chiffres sont en désaccord avec certaines publications récentes qui montrent une grande efficacité du drainage percutané dans la nécrose infectée. En revanche, pour les auteurs, cette technique a l'avantage de retarder le geste chirurgical de nécrosectomie et de le faciliter.

La réparation prothétique de la paroi abdominale lors des grandes éventrations comporte 3 volets dans la réflexion qui conditionnent le succès de la procédure : le choix du site de la prothèse, le type de prothèse utilisé et le mode de fixation. Le choix du site, récemment remis à l’ordre du jour avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique, est certainement le plus déterminant. Les auteurs défendent le site rétromusculaire, technique décrite par Jean RIVES en 1973 et connue depuis dans le monde entier comme étant l’intervention de RIVES-STOPPA. Le choix de ce site est proposé sur plusieurs arguments : des arguments conceptuels et anatomiques ; des arguments qui reposent sur les connaissances fondamentales de l’évolution des prothèses à court et à long terme ; enfin sur des arguments cliniques, tirés de l’expérience, au travers d’une série rétrospective de près de 1000 malades opérés.

Les très volumineuses éventrations dont le contenu viscéral a « perdu droit de domicile » dans la cavité abdominale posent des problèmes thérapeutiques difficiles et beaucoup de ces patients sont encore considérés comme au-delà des ressources de la chirurgie. Les problèmes posés sont l’appréciation des possibilités de réintégration, les risques d’hyperpression abdominale engendrés par la réintégration et enfin celui de la fermeture pariétale et de la solidité à long terme.
Depuis 2007, les patients porteurs d’une éventration non réintégrable spontanément ont été étudiés de façon prospective par un scanner abdominal avec étude volumétrique de la cavité abdominale et des viscères herniés. Tous les patients ont bénéficié d’une préparation respiratoire avec pneumopéritoine pré-opératoire progressif à la façon de Goni Moreno. L’étude volumétrique a été répétée après réalisation des pneumopéritoines immédiatement avant l’intervention.
La volumétrie permet de reconnaître les éventrations réellement non réintégrables et elle montre aussi que la technique du pneumopéritoine est efficace en allongeant les muscles larges et en augmentant de façon significative le volume de la cavité intra-abdominale, ce qui a permis le plus souvent un traitement définitif de l’éventration par la mise en place d’une prothèse non résorbable rétro-musculaire ou intra péritonéale.
Lorsque la préparation n’est possible ou inefficace, une large résection iléo-cæcale avec omentectomie peut représenter une solution au problème de la réintégration mais on ne peut utiliser dans ces cas une prothèse non résorbable en raison du risque infectieux et la récidive de l’éventration est pratiquement inéluctable. Le traitement définitif de la paroi constituera un deuxième temps opératoire.