Séances ordinaires

La réparation prothétique de la paroi abdominale lors des grandes éventrations comporte 3 volets dans la réflexion qui conditionnent le succès de la procédure : le choix du site de la prothèse, le type de prothèse utilisé et le mode de fixation. Le choix du site, récemment remis à l’ordre du jour avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique, est certainement le plus déterminant. Les auteurs défendent le site rétromusculaire, technique décrite par Jean RIVES en 1973 et connue depuis dans le monde entier comme étant l’intervention de RIVES-STOPPA. Le choix de ce site est proposé sur plusieurs arguments : des arguments conceptuels et anatomiques ; des arguments qui reposent sur les connaissances fondamentales de l’évolution des prothèses à court et à long terme ; enfin sur des arguments cliniques, tirés de l’expérience, au travers d’une série rétrospective de près de 1000 malades opérés.

Les très volumineuses éventrations dont le contenu viscéral a « perdu droit de domicile » dans la cavité abdominale posent des problèmes thérapeutiques difficiles et beaucoup de ces patients sont encore considérés comme au-delà des ressources de la chirurgie. Les problèmes posés sont l’appréciation des possibilités de réintégration, les risques d’hyperpression abdominale engendrés par la réintégration et enfin celui de la fermeture pariétale et de la solidité à long terme.
Depuis 2007, les patients porteurs d’une éventration non réintégrable spontanément ont été étudiés de façon prospective par un scanner abdominal avec étude volumétrique de la cavité abdominale et des viscères herniés. Tous les patients ont bénéficié d’une préparation respiratoire avec pneumopéritoine pré-opératoire progressif à la façon de Goni Moreno. L’étude volumétrique a été répétée après réalisation des pneumopéritoines immédiatement avant l’intervention.
La volumétrie permet de reconnaître les éventrations réellement non réintégrables et elle montre aussi que la technique du pneumopéritoine est efficace en allongeant les muscles larges et en augmentant de façon significative le volume de la cavité intra-abdominale, ce qui a permis le plus souvent un traitement définitif de l’éventration par la mise en place d’une prothèse non résorbable rétro-musculaire ou intra péritonéale.
Lorsque la préparation n’est possible ou inefficace, une large résection iléo-cæcale avec omentectomie peut représenter une solution au problème de la réintégration mais on ne peut utiliser dans ces cas une prothèse non résorbable en raison du risque infectieux et la récidive de l’éventration est pratiquement inéluctable. Le traitement définitif de la paroi constituera un deuxième temps opératoire.

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Qu’il s’agisse d’une collection tardive ou d’un sinus chronique, la prothèse elle-même, est toujours infectée. Que faire ? Faut-il l’explanter ou tenter de la conserver ? Le traitement classique de l’infection péri-prothétique est l’ablation complète de la prothèse (« explant »), et de ses moyens de fixation, qui règle rapidement le problème infectieux mais pose d’autres problèmes, tout aussi épineux, notamment la réparation en milieu septique d’un défect plus grand que le défect initial. Il nécessite classiquement une chirurgie en deux temps : Le premier temps consiste à fermer la paroi « comme on peut ». Avec des difficultés croissantes selon les dimensions du défect et l’inflammation des berges. Parfois l’ablation complète est obligatoire, mais facile, la prothèse, séquestrée, flotte dans le pus, son ablation est facile. Parfois elle est obligatoire mais difficile a réaliser, en cas de prothèse profonde. Le plus souvent l’ablation complète de la prothèse apparait difficile et/ou risquée. Surtout si certaines parties de la prothèse sont « trop » bien intégrées et proches des viscères. Laisser en place des portions de prothèse peut se faire avec succès, si celles-ci sont très bien intégrées. On peut même sauver des prothèses superficielles par un large débridement chirurgical complété d’irrigations et d’une cicatrisation dirigée nécessitant des soins attentifs méticuleux quotidiens prolongés. Les greffes cutanées ou les lambeaux de recouvrement sont rarement nécessaires : La rétraction des berges due à la cicatrisation réduit la taille du défect cutané dans des proportions surprenantes. Les délais de récupération semblent plus courts grâce à l’emploi d’un VAC (« vacuum assisted wound dressing »). L’imagerie permet d’envisager ou non une tentative de conservation de la prothèse Dans certains cas la prothèse peut être sauvée par drainage sous TDM, surtout s’il s’agit d’une collection homogène, liquidienne sans fistule digestive, avec une prothèse bien étalée. Quelques succès ont été publiés notamment après cure laparoscopique ventrale. Ce n’est malheureusement pas la règle ; seulement 20 % de succès (Johanet Club cœlio 2011) Le fistulo-scanner peut permettre de repérer la portion de prothèse à exciser.
De même la fistulo « au bleu » permet de repérer la partie de prothèse à exciser. Technique d’excision à la demande des seules zones non intégrées de la prothèse, (marquées par le bleu) décrite par P. Verhaeghe, R. Stoppa, (Amiens) : Exciser tout ce qui n’est pas bien intégré (cornets, replis), permet (dans les cas favorables) de conserver l’essentiel de la prothèse.
En conclusion devant une collection tardive ou un sinus chronique, Que faire ? Discuter le dossier entre chirurgien, radiologue interventionnel, infectiologue : Evaluer si la prothèse apparaît conservable ou non Ce qui suppose technicité, ténacité, patience. Sinon explant et traitement en deux temps, ce qui n’est pas forcément plus facile …

Abdominal Wall Incisional Hernias - Infected Prosthesis: Treatment and Prophylaxis

Regarding the clinical presentation, whether it be a late abscess or simply a chronic sinus, the mesh itself is always infected. How to deal with this challenging complication: Partial or complete removal of the mesh, or an attempt for a conservative treatment?
The reference treatment is the complete removing of the mesh and it’s fixation means. This treatment quickly heals the infectious part of the problem but leads the surgeon to being faced with the challenging parietal repair of a larger defect in contaminated tissues. This parietal repair requires a 2 step-surgery. The first step consists in closing the gap, as well as can be. The technical difficulty increases with the size of the defect. Which may require technical adaptations to avoid a compartment syndrome.
Sometimes the complete removal is mandatory, but easy done, especially when a sequestered mesh is floating in pus. Sometimes it is mandatory but difficult or dangerous to address, especially if some parts of the mesh are strongly integrated and/or real close to the abdominal viscera. Leave in place, some parts of the mesh can be done, provided they are very well integrated.
Moreover superficial prosthesis can be salvaged by detersive and watchful daily dressings. Free grafts or pedicle flaps are rarely required. The retraction of the edges due to the scar formation dramatically reduces the size of the defect. Wound healing is shortened using a negative pressure dressing therapy.
For intra-peritoneal prosthesis, especially after laparoscopic repairs, this kind of treatment cannot be done.
The medical imaging helps to assess whether a conservative treatment can be attempted or not. In some cases the mesh can be salvaged by percutaneous drainage under CT scan vision provided the collection is fluid, homogeneous, without wrinkled mesh and enteric fistula. In a large series of unselected cases the success rate was only 20% but the success rates are higher in the selected cases recently published.
The fistulography combined to CT scan may helps to individualize the part of the mesh to be removed. A similar technic, simpler and helpful in the operative room, has been described by R. Stoppa and P. Verhaeghe: Inspired from the anal fistulectomy it consists in removing in block the fistula tract and the not fully integrated part of the mesh coloured with the methylene blue, thus sparing this way the main part of the mesh.
In conclusion: This kind of challenging problem may lead to a local collegial discussion in the way to consider all the treatment options, including a referral to a specialized team.