Séances ordinaires

De 1986 à 2000, 56 patients ont été hospitalisés dans le service pour une pancréatite aiguë grave. Dix avaient une collection limitée à la loge (stade D). Quarante six avaient des coulées multiples à distance de la loge (stade E). Tous ces patients ont eu un drainage percutané échoguidé de principe et en première intention. Six malades sont décédés (10.7%), 5 dans le groupe des nécroses infectées (12.5 %) et 1 dans le groupe des nécroses stériles (9%). Quinze patients seulement ont guéri sans le recours à une chirurgie secondaire : 5 dans le groupe des abcès localisés (83%), 5 dans le groupe des nécroses stériles (45 %) et 5 dans le groupe des nécroses infectées (12.5%). Ces chiffres sont en désaccord avec certaines publications récentes qui montrent une grande efficacité du drainage percutané dans la nécrose infectée. En revanche, pour les auteurs, cette technique a l'avantage de retarder le geste chirurgical de nécrosectomie et de le faciliter.

Depuis 25 ans, le drainage percutané est devenu une alternative de
choix dans le traitement des abcès et des collections liquidiennes de
l’abdomen quelle que soit leur étiologie.
De janvier 1986 à janvier 2002, 650 malades ont été traités suivant
cette technique dans le service. Parmi eux, 209 présentaient une
collection intra-péritonéale et 74 avaient une collection d’organe,
hépatique ou splénique. Le taux de succès dans les collections suppurées
est de 90 %. Dans les hématomes primitifs ou postopératoires,
le taux de succès est de 60 %. Enfin, dans les kystes, quel que
soit leur siège, le taux de succès n’est que de 30 %.
Dans notre expérience, le drainage percutané représente une technique
fiable et sûre, en particulier dans les abcès. Il permet de guérir
un grand nombre de malades chez lesquels l’intervention chirurgicale
était autrefois grevée d’une mortalité importante, en raison du
terrain ou du contexte septique et souvent des deux. Ces techniques
devraient prendre une grande place dans l’arsenal thérapeutique
dont dispose le chirurgien.

Percutaneous drainage of intra abdominal fluid collections.

For 25 years, percutaneous drainage has become an elective choice
for treatment of intra-abdominal abscesses and fluid collections,
whatever the etiology.
From January 1986 to January 2002, 650 patients were treated with
this technique in our department. Out of them, 209 presented an
intra abdominal collection and 74 an intra visceral collection (liver
or spleen). The success rate was 90 % for infected collections, 60 %
for primary or postoperative haematomas, and only 30 % for cysts,
whatever the localization.
In our experience, percutaneous drainage is a feasible and safe procedure,
especially for treatment of intra abdominal abscesses. It
allows to cure a large number of patients who would have been
operated with high mortality in the past years, related to poor general
condition, septic conditions or both.
This procedure should take a greater place in surgical practice.

La réparation prothétique de la paroi abdominale lors des grandes éventrations comporte 3 volets dans la réflexion qui conditionnent le succès de la procédure : le choix du site de la prothèse, le type de prothèse utilisé et le mode de fixation. Le choix du site, récemment remis à l’ordre du jour avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique, est certainement le plus déterminant. Les auteurs défendent le site rétromusculaire, technique décrite par Jean RIVES en 1973 et connue depuis dans le monde entier comme étant l’intervention de RIVES-STOPPA. Le choix de ce site est proposé sur plusieurs arguments : des arguments conceptuels et anatomiques ; des arguments qui reposent sur les connaissances fondamentales de l’évolution des prothèses à court et à long terme ; enfin sur des arguments cliniques, tirés de l’expérience, au travers d’une série rétrospective de près de 1000 malades opérés.

Les très volumineuses éventrations dont le contenu viscéral a « perdu droit de domicile » dans la cavité abdominale posent des problèmes thérapeutiques difficiles et beaucoup de ces patients sont encore considérés comme au-delà des ressources de la chirurgie. Les problèmes posés sont l’appréciation des possibilités de réintégration, les risques d’hyperpression abdominale engendrés par la réintégration et enfin celui de la fermeture pariétale et de la solidité à long terme.
Depuis 2007, les patients porteurs d’une éventration non réintégrable spontanément ont été étudiés de façon prospective par un scanner abdominal avec étude volumétrique de la cavité abdominale et des viscères herniés. Tous les patients ont bénéficié d’une préparation respiratoire avec pneumopéritoine pré-opératoire progressif à la façon de Goni Moreno. L’étude volumétrique a été répétée après réalisation des pneumopéritoines immédiatement avant l’intervention.
La volumétrie permet de reconnaître les éventrations réellement non réintégrables et elle montre aussi que la technique du pneumopéritoine est efficace en allongeant les muscles larges et en augmentant de façon significative le volume de la cavité intra-abdominale, ce qui a permis le plus souvent un traitement définitif de l’éventration par la mise en place d’une prothèse non résorbable rétro-musculaire ou intra péritonéale.
Lorsque la préparation n’est possible ou inefficace, une large résection iléo-cæcale avec omentectomie peut représenter une solution au problème de la réintégration mais on ne peut utiliser dans ces cas une prothèse non résorbable en raison du risque infectieux et la récidive de l’éventration est pratiquement inéluctable. Le traitement définitif de la paroi constituera un deuxième temps opératoire.

Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) de l’adulte peuvent être définies par la présence d’un canal commun bilio-pancréatique long (> 15 mm) et formé en dehors de la paroi duodénale et/ou par un taux d’amylase dans la bile anormalement élevé. Ce taux élevé d’amylase dans la bile est la traduction fonctionnelle de la présence d’un reflux chronique du suc pancréatique vers les voies biliaires. Il favorise la formation de dilatations kystiques congénitales du cholédoque (DKC) pendant l’embryogenèse et augmente l’incidence de la dégénérescence des voies biliaires extrahépatiques et surtout de la vésicule biliaire en fonction de l’âge. Les DKC sont fréquentes en Asie du Sud-est et au Japon ou 2/3 des cas mondiaux ont été décrits. Elles touchent plus souvent les femmes et se manifestent par des douleurs, angiocholite ou crises de pancréatite aiguë. Leur principale complication est la dégénérescence qui est favorisée par le reflux pancréatique. L’incidence globale de cancer est 17% et elle augmente avec l’âge et après dérivations kysto-digestives. Il s’agit dans 80% des cas d’un cholangiocarcinome des segments dilatés des voies biliaires extrahépatiques y compris de la vésicule biliaire avec un pronostic très péjoratif. En présence de DKC, le traitement de choix est une exérèse complète de la voie biliaire principale et donc du kyste de façon préventive. Ceci permet d’interrompre le reflux pancréatique et d’éventuelles lésions précancéreuses et réduit l’incidence de cancer des voies biliaires à moins de 1%.