Séances ordinaires

L'objet de cette étude rétrospective multicentrique (19 centres) a été de rapporter les résultats à deux ans de patients opérés d'une cure de reflux gastro-≈sophagien par voie c≈lioscopique. L'étude a porté sur 1470 patients, 855 hommes et 615 femmes d'âge moyen 48,1 ans avec un reflux gastro-≈sophagien évoluant en moyenne depuis 7,2 ans et traité médicalement depuis 2,3 ans (extrêmes : 3 mois-15 ans). L'intervention réalisée a été 655 fois un Nissen-Rossetti, 423 fois un Nissen, 206 fois un Toupet, 170 fois une valve postérieure associée à une cardiopexie du ligament rond et 16 fois une valve de 270 °. La hauteur moyenne de la valve a été de 3,8 cm. Un geste chirurgical associé a été réalisé dans 184 cas (12,5 %). Le taux global de conversion a été de 6,5 % (96 cas). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 0,07 % (1 cas) et de 3,2 % ( 47 cas). La durée moyenne opératoire a été de 126 minutes et la durée d'hospitalisation postopératoire de 4,6 jours. A trois mois une dysphagie était observée dans 87 cas (5,9 %), dont 37 ont nécessité une dilatation ≈sophagienne. Les effets secondaires représentés essentiellement par l'existence d'un Gas-Bloat-Syndrome ont été notés dans 61 cas (4,1 %). Une réintervention chirurgicale a été réalisée dans 13 cas (0,9 %). Les résultats fonctionnels selon la classification de Visik ont été : Visik I=69,4 %, Visik II=22,5 %, Visik III= 6,6 % et Visik IV= 1,5 %. A deux ans, 60 récidives de reflux gastro-≈sophagien ont été notés (5,3 %) dont 18 ont été repris chirurgicalement. Des effets secondaires ont été observés dans 95 cas (6,5 %) et le taux de réintervention a été de 2,6 % (38 cas). Les résultats fonctionnels ont été les suivants : Visik I=80,3 %, Visik II=9,8 %, Visik III= 3,7 % et Visik IV= 0,9 %. Soixante-dix-neuf patients (5,3 %) ont été perdus de vue. Une étude comparative des différentes techniques n'a montré aucune différence significative en ce qui concerne le taux de conversion, la morbidité postopératoire, le taux de récidive et les résultats fonctionnels à 3 mois et 2 ans.

Le but de cette étude a été d’évaluer par une enquête rétrospective multicentrique portant sur 275 cas, les résultats de la splénectomie laparoscopique pour maladies hématologiques. La splénectomie laparoscopique constitue une alternative fiable à la splénectomie conventionnelle dans certaines maladies hématologiques, en particulier le purpura thrombopénique idiopathique et les anémies hémolytiques. Elle a comme avantage des suites opératoires plus simples, une morbidité plus faible, une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise d’activité plus précoce. Les limites de cette méthode dépendent de l’expérience de l’opérateur, de la taille de la rate, de la nature de la maladie à traiter, et de l’état du patient notamment son obésité.

Patients : Entre 1994 et 2004, 35 patients (24 femmes, 11 hommes, âge moyen 64 ans, extr : 22-83 ans) ont été opérés pour le traitement d'une volumineuse hernie hiatale. Durant la même période, 409 patients ont bénéficié d'une fundoplicature pour un RGO. L'indication chirurgicale a été portée du fait de l'existence de symptômes de RGO associés à des douleurs épigastriques et/ou des symptômes cardiaques ou thoraciques post prandiaux. La technique chirurgicale a toujours comporté la réduction de la hernie, la fermeture du hiatus, et la confection d'une valve anti reflux associée à une gastropexie. Depuis 1998, la résection du sac herniaire est réalisée systématiquement, et depuis 2003 l'utilisation d'une prothèse composite biface pour renforcer le hiatus. Un TOGD est systématiquement réalisé le 3ème jour postopératoire afin de contrôler la bonne position de l'estomac. Tous les patients ont été revus à un mois, une enquête a été réalisée pour cette étude afin d'évaluer les symptômes résiduels, les effets secondaires et le degré de satisfaction des patients. Résultats : Aucune conversion en laparotomie n'a été nécessaire. Quatre complications postopératoires ont été observées (morbidité : 11,4%) : une pneumopathie, une perforation gastrique, et deux dysphagies persistantes. Trois réinterventions ont été nécessaires : 2 laparotomies et une laparoscopie. Il n'y a pas eu de décès dans cette série. La durée de séjour postopératoire a été de 8,1 jours, elle était de 5,2+/- 2,2 en l'absence de complication. Avec un recul moyen de 4,5 ans, 3 patients ont des signes de RGO nécessitant un traitement continu dans un cas, une patiente a présenté une dysphagie par migration du pôle supérieur de la valve, ayant nécessité une réintervention. Une patiente est porteuse d'une récidive radiologiquement prouvée et refuse une réintervention. Seize patients se disent satisfaits ou très satisfaits de l'intervention. Commentaires : Le taux de conversion nul dans cette série est d'avantage le reflet de l'expérience des auteurs en chirurgie laparoscopique de la jonction oeso-gastrique, que de la facilité de cette intervention. L'évaluation objective des résultats nécessiterait un TOGD systématique, ce qui nous a semblé difficilement réalisable dans le contexte actuel. L'évaluation des résultats subjectifs est donc un reflet imparfait du résultat anatomique, pourtant, avec 89% de disparition complète des symptômes, il semble cependant que la laparoscopie soit une voie d'abord efficace pour le traitement de ce type de hernie. Deux points doivent être soulignés : d'une part la nécessité de réséquer le sac péritonéal chaque fois que possible, d'autre part la possibilité de renforcer la fermeture du hiatus par une prothèse dont il semble que les complications potentielles ont été largement surestimées.

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Depuis l’apparition de la cœlioscopie chirurgicale, véritable révolution, les innovations se sont poursuivies, notamment la chirurgie par mono trocart et les interventions par les orifices naturels (NOTES). Cette chirurgie par NOTES est une nouvelle révolution puisque l’intervention commence de fait par une complication, c'est-à-dire l’ouverture d’un tissu noble qu’il s’agisse de l’appareil digestif ou gynécologique pour les femmes.
C’est effectivement par voie transvaginale que près de 3000 actes ont été réalisés, surtout des cholécystectomies et des appendicectomies.
Pour l’anus, il s’agit essentiellement de procédures endo-rectales (par TEM ou TAMIS) pour arriver, en associant les techniques, à une approche transanale endopelvienne permettant de réaliser des proctectomies avec TME.
Pour l’endoscopie interventionnelle par la bouche, il s’agit essentiellement du traitement de l’achalasie par myotomie endoscopique après dissection sous muqueuse ; Cependant certains ont progressé jusqu’à réaliser des anastomoses gastro-jéjunales purement endoscopiques ou une pyloro-myotomie pour spasme du pylore.
D’autres auteurs ont également fait, par voie trans-urétrale et transvésicale des biopsies abdominales voire jusqu’à la plèvre !
La technologie actuelle ne permet que des gestes difficiles et longs, nécessitant une très grande expertise. On voit pourtant, dans les laboratoires de recherche, des endoscopes totalement robotisés qui deviennent de véritables outils chirurgicaux. Associés à une visualisation en 3D, à des possibilités de rotation des images et à la réalité augmentée, ils devraient permettre aux opérateurs de retrouver leurs repères anatomiques classiques et d’élargir les procédures et les indications.

C’est l’avenir de la chirurgie digestive qui pourrait se jouer là. En effet, notamment depuis les années 1975, on constate la diminution du nombre et du type des interventions chirurgicales au profit de l’interventionnel par endoscope flexible et, plus récemment, de procédures interventionnelles percutanées.
Aux Etats-Unis les courbes se sont croisées au début des années 2000 et on sait bien que plus d’une trentaine d’interventions de chirurgie digestive ont ainsi disparu depuis. La formation à l’endoscopie interventionnelle est en France entre les mains des gastro-entérologues qui ne possèdent cependant pas les notions chirurgicales nécessaires lorsqu’il s’agit de traverser le tube digestif. Les américains l’ont bien compris puisqu’il ne sera plus possible, dès 2017, de s’inscrire à l’American Board of Surgery sans avoir validé, après les fondamentaux de chirurgie laparoscopique, ce qu’ils appellent les fondamentaux de l’endoscopie souple.
Il y aura bien d’autres développements en chirurgie notamment et surtout par l’utilisation de l’informatique au bloc opératoire et des algorithmes issus des « BIGDATA » mais la méconnaissance des possibilités de l’endoscopie interventionnelle pourrait amener, comme en chirurgie cardiaque, à une rétraction complète du champ de la chirurgie digestive, en tout cas pour les chirurgiens.

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En 1986 et 2013, l’Association Française de Chirurgie a publié un rapport sur le cancer de l’œsophage. Traditionnellement, ces rapports s’appuient sur une revue de la littérature et sur une enquête multicentrique rétrospective réalisée auprès des membres de l’AFC. La comparaison des deux enquêtes réalisées à 27 ans d’intervalle est l’occasion de mesurer les progrès accomplis dans la prise en charge de cette pathologie grave.
L’enquête de 1986 regroupait 3110 patients opérés dont 2104 résections, et celle de 2013 2944 résections. On note la disparition complète de la chirurgie palliative en 2013, du fait de la performance des endoprothèses auto expansibles mises au point récemment.
Histologie : Le taux des cancers épidermoïdes est passé de 88 à 46 %, et celui des adénocarcinomes de 7 à 51 %. Corrélativement, le site des tumeurs s’est déplacé vers le bas avec 29% de tumeur du 1/3 inférieur en 1986 et 38 % en 2013, si on ne tient pas compte des cancers de la jonction oeso-gastrique qui étaient inclus en 2013. Le stade tumoral préthérapeutique était par ailleurs comparable entre les deux études.
Intervention : l’intervention de Lewis Santy reste l’intervention de référence, elle était réalisée dans 64% des résections en 1986 et 44% en 2013. L’oeso-gastrectomie polaire supérieure par thoraco-phréno-laparotomie gauche qui était réalisée dans 14% des cas n’est plus réalisée en 2013, les interventions par 3 voies, type Mac Kéon ou Akiyama étaient réalisées respectivement dans 16 et 12% des cas. En 2013, l’abord abdominal était réalisé par laparoscopie dans 15% des cas.
La mortalité des résections est passée de 17% en 1986 à 7,4 % en 2013. La comparaison des chiffres de morbidité n’est pas possible puisqu’elle était comptabilisée de façon différente, systématisée selon la classification de Dindo Clavien en 2013.
Le taux de fréquence des fistules n’a pratiquement pas varié, en revanche la mortalité des fistules est passée de 38 à 15 %, de même la mortalité des complications respiratoires est passée de 5,7 à 2,4 %
La survie globale à 5 ans toutes classes confondues est passée de 18,8 à 40 %. Cette amélioration de la survie s’observe sur tous les stades tumoraux, et particulièrement sur les tumeurs débutantes.
Quelques commentaires peuvent être faits à partir de cette étude rétrospective multicentrique réalisée au sein d’une même population chirurgicale :
Le profil épidémiologique des cancers de l’œsophage a radicalement changé au cours des 30 dernières années, avec une majorité actuelle d’adénocarcinomes. Les corollaires sont le changement du type de patients avec une très nette diminution de l’intoxication alcoolo-tabagique et des co-morbidités associées, et également la situation de la tumeur plus distale dans une région plus « chirurgicale » à distance de l’axe trachéo-bronchique
La chute importante de la mortalité postopératoire est la conséquence d’une meilleure sélection des patients, et surtout de l’amélioration de la prise en charge péri-opératoire.

La Table Ronde du jeudi 20 octobre 2016, organisée par l’Académie Nationale de Chirurgie en partenariat avec les Laboratoires Brothier, aura pour objectif de présenter les résultats de deux études cliniques dans les lésions post-chirurgicales réalisées avec 25 centres universitaires français de chirurgie. Les résultats de ces 2 études seront présentés en première mondiale le 20 octobre 2016.

Henri JUDET : Président de l’Académie Nationale de Chirurgie, Paris
Denis COLLET : Président du CNP de Chirurgie Digestive et Viscérale, Président congrès AFC, Bordeaux
Marc REVOL : Secrétaire Général de la SOFCPRE* ; Chirurgie Plastique et Reconstructrice, Hôpital Saint-Louis (AP/HP) – coordinateur étude « ATEC » *Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique
Louis-Etienne GAYET : Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, CHU Poitiers – coordinateur étude « INTERFACE »