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Résultats à moyen terme du traitement laparoscopique du reflux gastro-≈sophagien. Une étude rétrospective multicentrique de la S.F.C.L. à propos de 1470 cas.
L'objet de cette étude rétrospective multicentrique (19 centres) a été de rapporter les résultats à deux ans de patients opérés d'une cure de reflux gastro-≈sophagien par voie c≈lioscopique. L'étude a porté sur 1470 patients, 855 hommes et 615 femmes d'âge moyen 48,1 ans avec un reflux gastro-≈sophagien évoluant en moyenne depuis 7,2 ans et traité médicalement depuis 2,3 ans (extrêmes : 3 mois-15 ans). L'intervention réalisée a été 655 fois un Nissen-Rossetti, 423 fois un Nissen, 206 fois un Toupet, 170 fois une valve postérieure associée à une cardiopexie du ligament rond et 16 fois une valve de 270 °. La hauteur moyenne de la valve a été de 3,8 cm. Un geste chirurgical associé a été réalisé dans 184 cas (12,5 %). Le taux global de conversion a été de 6,5 % (96 cas). La mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 0,07 % (1 cas) et de 3,2 % ( 47 cas). La durée moyenne opératoire a été de 126 minutes et la durée d'hospitalisation postopératoire de 4,6 jours. A trois mois une dysphagie était observée dans 87 cas (5,9 %), dont 37 ont nécessité une dilatation ≈sophagienne. Les effets secondaires représentés essentiellement par l'existence d'un Gas-Bloat-Syndrome ont été notés dans 61 cas (4,1 %). Une réintervention chirurgicale a été réalisée dans 13 cas (0,9 %). Les résultats fonctionnels selon la classification de Visik ont été : Visik I=69,4 %, Visik II=22,5 %, Visik III= 6,6 % et Visik IV= 1,5 %. A deux ans, 60 récidives de reflux gastro-≈sophagien ont été notés (5,3 %) dont 18 ont été repris chirurgicalement. Des effets secondaires ont été observés dans 95 cas (6,5 %) et le taux de réintervention a été de 2,6 % (38 cas). Les résultats fonctionnels ont été les suivants : Visik I=80,3 %, Visik II=9,8 %, Visik III= 3,7 % et Visik IV= 0,9 %. Soixante-dix-neuf patients (5,3 %) ont été perdus de vue. Une étude comparative des différentes techniques n'a montré aucune différence significative en ce qui concerne le taux de conversion, la morbidité postopératoire, le taux de récidive et les résultats fonctionnels à 3 mois et 2 ans.
La gastrectomie totale coelioscopique pour cancer avec lymphadenectomie D2 est-elle faisable ?
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L’approche laparoscopique des gastrectomies totales est avantageuse par rapport à la voie ouverte. L’hospitalisation raccourcie, perte sanguin moindre, mieux être post-opératoire et une reprise de transite plus précoce en sont les preuves. La présence de micrométastases occultes des ganglions lymphatiques laissés sur place par une lymphadénectomie D1 qui peut influencer le pronostic du traitement incite un curage ganglionnaire type D2. Cette étude rapporte la faisabilité de ces interventions. Matériels et Méthodes : 23 patients souffrant de carcinome gastrique cardial, sous cardial ou a cellules isolées ont bénéficié d’une gastrectomie totale et lymphadénectomie D2 par voie cœlioscopique. 3 interventions ont été pratiquées avec l’assistance du robot DaVinci®. Les anastomoses, intracorporelles, ont été 21 fois mécaniques et 2 fois manuelles. Résultats : le temps opératoires était en moyenne 220 minutes avec des extrêmes 180 & 300 minutes. Le nombre de ganglions récoltés varient de 21 à 53 (moyenne 36). R0 21 patients, R1 deux patients. Un patient avec fistule anastomotique a dû être réopéré plusieurs fois. Durée moyenne de séjour hospitalié a été de 10 jours. Conclusions : la gastrectomie totale avec lymphadénectomie D2 par voie laparoscopique est faisable et sure.
Création d'un centre expert de formation chirurgicale au Mali
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L’objectif était d’implanter, développer et diffuser la coelioscopie dans les différentes spécialités chirurgicales et dans le pays. La création de ce centre est le résultat d’un long parcours étalé sur une vingtaine d’années. Convaincus par les avantages de la coelioscopie pour la population des pays en voie de développement, nous avons créé une étroite collaboration entre les chirurgiens français et européens basés sur le volontariat et sur place la volonté et le dynamisme des Prs D Sangaré et S Soumaré. Le déclic est survenu lors d’un voyage à Bamako en 2000 par la présentation de la technique et du projet aux autorités maliennes et à Hubert Balique médecin de santé publique. Le plus grand obstacle était le problème financier et l’achat de la première colonne de coelioscopie, qui a pu être obtenu grâce à l’ambassade de France. A partir de là, grace à la volonté du Pr Jacques Périssat et d’Edmond Estour par l’intermédaire du Journal de coelio Chirurgie et l’implication de plusieurs collègues ainsi que le soutien des firmes, le premier symposium international de coelioscopie de l’Ouest Afrique a été organisé avec retransmission en direct d’interventions. Cette médiatisation a permis de faire comprendre aux autorités l’impact de cette technique sur la santé des maliens à l’origine d’un soutien financier durable. Grace à la rigueur de l’équipe malienne et le compagnonnage européen la coelioscopie s’est développée et imposée progressivement en toute sécurité sans aucun accident qui aurait pu compromettre le projet. Le succès rencontré a fini de convaincre les autorités maliennes de l intérêt de cette technique et de financer le projet du centre de formation : l’Institut Malien de Formation et Recherche en Chirurgie inauguré en 2005 dans l’enceinte de l’hôpital du point G à Bamako. Il comprend une salle d’enseignement théorique, une bibliothèque, du matériel informatique et audio visuel et 2 salles d’opérations équipées de colonnes de coelio-chirurgie et caméras dans les scialytiques pour permettre les retransmissions. Ce centre accueille tous les futurs chirurgiens du CES et assure la formation des chirurgiens des différentes régions du mali en étroite collaboration avec l’Association Santé Sud à l’origine puis avec Chirurgie Solidaire pour être centre pilote pour d’autres pays d’Afrique. L’équipement numérique permet des retransmissions, notamment ave Lausanne et le Dr B Gahavani. Il permet d’élever le niveau de la chirurgie de base et d’introduire la coelioscopie dans toutes les régions du pays, et de stimuler l’émulation dans les autre pays voisins.
Commentateur : Jean-Luc MOULY
Approche totalement laparoscopique de la duodeno-pancréatectomie céphalique (DPC). Description de la technique Full Lapaproscopic Pancreaticoduodenectomy. Description of the Technique
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La faisabilité d’une manière sûre de la DPC entièrement sous cœlioscopie a été démontrée par plusieurs auteurs. Pour sa réalisation, nous proposons un abord par 5 trocarts. La manœuvre de Kocher permet d’aborder la veine cave inférieure, l’aorte sous-rénale, la plaque postérieure du processus unciforme et l’artère mésentérique supérieure. La lymphadénectomie de la région peut être faite d’une manière complète ; interaortico-cave, autour du ligament hépatico-duodénal et du tronc cœliaque et ses branches. Après la dissection de la veine Porte (VP), le pancréas peut être sectionné à distance de la tumeur, et sa partie droite séparée de la VP. Le bulbe duodénal et la première anse jéjunale sont sectionnés à l’aide d’agrafeuse linéaire. Après la cholécystectomie, le canal hépatique est coupé en amont du cystique. La reconstruction comprendra trois anastomoses : pancréatico-gastrique termino-latérale postérieure par « télescopage », duodéno-jénunale termino-latérale et hépatico-jéjunale termino-latérale.
Full Lapaproscopic Pancreaticoduodenectomy. Description of the Technique
The feasibility of safely fully laparoscopic CDP has been demonstrated by several authors. For its realization, we propose a 5 trocars approach. Kocher maneuver is performed to reach the inferior vena cava, the infrarenal aorta, the rear plate of the uncinate process and the superior mesenteric artery. Lymphadenectomy in the region can be done in a comprehensive way; interaortico cave, around the hepatico-duodenal ligament and the celiac trunk and its branches. After dissection of the portal vein (PV), the pancreas can be cut away from the tumor, and its right part separated from the PV. The duodenal bulb and the first jejunal loop are cut using a linear stapler. After cholecystectomy, the bile duct is cut upstream of the cystic. The reconstruction will include three anastomoses: termino-lateral posterior pancreatogastric by "telescoping", end-to-side duodeno-jejunal and end-to-side hepatico-jejunal.
Approche cœlioscopique des hernies inguino-scrotales volumineuses et géantes Laparoscopic Repair of Giant Inguinoscrotal Hernia
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Introduction : La hernie inguino-scrotale (HISc) géante est assez rare. Elle serait la conséquence de la négligence et la peur de la chirurgie. En raison du glissement des viscères (le grêle, le colon sigmoïde, l’épiploon, la vessie, l’ovaire et rarement l’estomac ou le rein), avec les années, la capacité abdominale diminue. Cette baisse de volume rend difficile la réintégration des éléments glissés, voire impossible. Ce qui oblige, parfois, des résections de nécessité. Pour surmonter cet inconvénient, en 1947 Moreno a proposé avant l’opération, l’instauration d’un pneumopéritoine progressive sur deux semaines. Partant de l’idée que l’insufflation du CO2 et la pression intra-abdominale induite ouvrirait suffisamment l’abdomen pour recevoir les viscères déplacés vers la hernie géante, nous avons tenté l’approche coelioscopique dans le traitement de ces hernies de l’aine. Matériels et méthodes : Depuis 2002, 18 hommes de 54 à 82 ans souffrant de HISc unilatérales (4 géantes dont 1 récidive, 5 volumineuses dont 2 récidives et 9 moyennes) ont été opérés par laparoscopie TAPP. Exclusions : contre-indications à laparoscopie, hernies incarcérées avec occlusion, antécédent de laparotomie, obésité. Anesthésie : générale. Position : dorsale, déclive prononcée. Pression intra-abdominale : 14-15mmHg. Plicature du fascia transversalis en cas de HI directe, rétrécissement de l’orifice interne en cas de HI indirecte par du fil mono-filament non-résorbable. Filet large et fendu, fixé en deux points médians. Drain aspiratif. Résultats : Durées de l’opération : 60 mn (50 -120), de séjour 7j (5-12). Mortalité : 0. Morbidité : infection : 0, sérome :15, hématome : 5, récidive : 3 (1 sur hernie Iaire après 10 mois, 2 sur hernies récidivées après 4 & 24 mois. Ils ont été réopérés par voie antérieure). Conclusions : L’approche cœlioscopique TAPP des hernies inguino-scrotales géantes et volumineuses est réalisable et sûre. Les suites opératoires sont plus confortables que la voie ouverte avec un taux de la comorbidité faible. Pour connaître le risque exact de récidive, une plus large expérience est nécessaire.
Laparoscopic Repair of Giant Inguinoscrotal Hernia
Introduction: The huge inguino-scrotal hernia (HISc) is rather rare. It would be the consequence of negligence and fear of the surgery. The sliding of viscera (intestine, colon, omentum, bladder, etc) decreases the abdominal capacity. This phenomenon makes difficult, even impossible the replacement of the slid elements. What obliges, sometimes, visceral resection? To overcome this inconvenience, Moreno proposed before the operation a progressive pneumoperitoneum over two weeks. Postulant the idea that the CO2’s insufflation and high abdominal pressure induced could open enough the abdomen to receive the viscera moved towards the huge hernia, we tried the laparoscopic approach in the treatment of this hernia. Materials and methods: Since 2002, 18 men, 54 to 82 years old with unilateral HISc: 4 giants (3 primary, 1 recurrence), 5 voluminous (3 primary, 2 recurrences) and 9 averages. Were operated by laparoscopic TAPP (trans abdomino preperitoneal). We excluded the patients who presented one or more of these situations: contraindication of laparoscopy, incarcerated hernia with occlusion, history of laparotomy and obesity. Procedure: general anaesthesia, dorsal position with pronounced declive, 14-15mmHg’s intra-abdominal pressure, Plicature of the fascia transversalis on case of direct hernia and shrinkage of th internal orifice in indirect’s case with non-absorbable suture. Mesh: large and split fixed in two median points. Redon’s drain. Results: Operative time: 60mn (50-120). Hospital stay: 7 days (5-12). Mortality 0, Morbidity: infection 0, seroma 15, hematoma 5, recurrence 3 (1 primary hernia after 10 months, 2 recurrent hernia after 4 & 24 months). They were operated by anterior approach. Conclusions: The laparoscopic approach, TAPP, for the huge and voluminous inguinoscrotal hernia is feasible and safe. The postoperative suites are more comfortable than the open surgery, with a rate of the low co-morbidity. To know the exact risk of recurrence, is needed a larger experience.