Séance du mercredi 13 mai 1998

LES CANCERS COLIQUES, QUELQUES ASPECTS NOUVEAUX
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : D. COUTURIER et J. MOREAUX

Résumé
Les adénomes plans sont plus dysplasiques et moins visibles en endoscopie que les adénomes saillants banals. Dans la mesure où ils conservent ce caractère plan au cours de la progression tumorale, ils sont potentiellement pourvoyeurs de lésions qui échappent à la prévention secondaire des cancers par l'endoscopie. Les recherches sur ce thème ont permis de préciser le rôle des cryptes aberrantes, les marqueurs moléculaires associés à leur progression tumorale, et l'existence d'autres lésions bénignes de l'épithélium colique, presque systématiquement ignorées, qui comportent des cellules dysplasiques au sein de polypes hyperplasiques (polypes dentelés et polypes mixtes). L'ensemble de ces lésions représente un contingent de lésions pré-cancéreuses mal visibles sur lesquelles il conviendrait d'attirer l'attention des endoscopistes, des histologistes et des épidémiologistes.

Résumé
Depuis plus de vingt ans, l'étude des altérations génétiques a permis de mieux comprendre l'histoire naturelle des cancers colo-rectaux. Ces altérations peuvent être de nature héréditaire ou acquise. Les indications thérapeutiques, qui sont principalement chirurgicales, restent essentiellement basées sur des données de l'imagerie et de l'histopathologie. Cependant, la connaissance de ces altérations génétiques devient indispensable au chirurgien pour guider, d'une part, la nature de ses rapports avec le patient et sa famille et d'autre part, pour déterminer avec précision l'extension du geste chirurgical et des éventuels traitements adjuvants.

Résumé
La prévention du cancer colique, seconde cause de mortalité par cancer, est assurée actuellement par dépistage des polypes coliques au cours de la coloscopie. Cette technique est relativement onéreuse et présente des risques non négligeables (une perforation colique pour 500 à 1000 examens) surtout dans une politique de dépistage de masse. C'est pour ces raisons que d'autres modalités de dépistage des polypes coliques sont actuellement envisagées et, parmi celles-ci, la coloscopie virtuelle par TDM semble posséder un avenir prometteur. Cette technique nécessite une acquisition volumique avec reconstruction 2D ou 3D en modes surfacique, angiographique ou endoscopique. Les objectifs de cette présentation sont, à partir des données de la littérature et de l'expérience personnelle, de déterminer les images pièges de cette technique ainsi que de définir et préciser les indications et les limites de cette nouvelle méthode d'imagerie colique.

Résumé
Depuis avril 1992 nous avons réalisé 337 exérèses pour tumeurs colo-rectales. Les adénocarcinomes invasifs comptabilisent 55 exérèses droites et 167 gauches. Sont exclues de cette étude les dégénerescences intra, les polypes et tumeurs villeuses de stade 1 ou 2 et les polyposes, les localisations au rectum moyen ou inférieur. La tactique opératoire comporte un abord vasculaire premier des pédicules principaux avec dissection postérieure et centrifuge des mésos, tactique qui répond à une logique de dissection c|lioscopique et une logique carcinologique. Les rétablissements de continuité identiques à ceux réalisés antérieurement, font appel à des procédures mécaniques termino-terminales, trans-suturaires à gauche. Les contre-indications à l'abord c|lioscopique sont essentiellement liées au volume lésionnel, à ce jour 90 % de la chirurgie colique est effectuée en laparoscopie. Les pièce fixées mesuraient 23 cm pour les exérèses droites, le diamètre tumoral moyen supérieur à 5 cm, l'exérèse gangionnaire de 10 éléments, le taux de Dukes B de 59 %. Pour les exérèses gauches, le diamètre tumoral = 4 cm, 8,7 ganglions et les Dukes C et D 52 % des stades. Le taux global de récidive des exérèses curatives est de 16 %, les premières récidives à droite plutôt loco-régionales et à gauche distales. Pour un recul opératoire moyen de 3 ans, le survie à 5 ans est de 65 % pour les tumeurs droites et de 72 % pour les gauches.

Résumé
La chimiothérapie a fait des progrès importants ces vingt dernières années dans la prise en charge des cancers du côlon métastatiques. Pendant 40 ans seul le 5 FU était disponible. En perfusion courte il donnait des résultats médiocres avec des taux de réponse objective (RO) de 10%. Dans les années 80 l'adjonction d'ac FOLINIQUE ou de METHOTREXATE a permis de doubler ce taux de RO et deux études ont montré que la CT améliorait l'espérance de vie, la survie sans progression et le confort des patients. L'utilisation ultérieure des perfusions continues de 5 FU sur des périodes allant de 24 heures à plusieurs mois a également permis d'augmenter son efficacité et permis des traitements ambulatoires. Le protocole LV5FU2 a démontré son efficacité et est le standard pour de nombreux services. La chimiothérapie intra-artérielle s'est développée parallèlement, utilisant le 5 FU ou le FUDR et plusieurs études ont montré qu'elle permettait de tripler les taux de RO, et deux études randomisées qu'elle augmentait la survie comparativement à un traitement symptomatique ou à des perfusions courtes de 5 FU. Des précurseurs du 5 FU ont récemment été mis au point et ont l'avantage d'être administrables par voie orale : le FTORAFUR, l'UFT et la CAPECITABINE ont montré des taux d'activité similaires à l'association 5 FU + ac FOLINIQUE et simplifieront très probablement demain, l'administration de la chimiothérapie pour un certain nombre de patients, en particulier en situation adjuvante. Récemment plusieurs produits efficaces sont venus enrichir la CT des cancers colo-rectaux : Le CPT 11 (CAMPTO : un inhibiteur de la TOPO-ISOMERASE I) donne 10 à 15 % de RO chez des patients résistants au 5 FU et deux études contrôlées ont montré qu'après échec du 5 FU, le CAMPTO augmentait la survie et le confort des patients comparé à un traitement symptomatique seul ou à des perfusions continues de 5 FU. Combiné au 5 FU il donne des résultats encourageants en deuxième ligne, avec des taux de RO de 30%, et il est évalué en première ligne associé au protocole LV5 FU2. L'oxaliplatine (LOHP ; ELOXATINE) est un dérivé du platine, différent du CDDP, qui, combiné au 5 FU a prouvé son efficacité chez les patients résistant au 5 FU et deux études ont montré que combiné à différents schémas de 5 FU et d'acide FOLINIQUE, il augmentait significativement les taux de réponse en première ligne ainsi que la survie sans progression alors que les résultats sur la survie brute sont moins nets. A côté de ces deux produits, d'autres tels des anti-folates (TRIMETREXATE) ou des inhibiteurs spécifiques de la thymidilate-synthétase (TOMUDEX) ont également une certaine efficacité. L'ère des polychimiothérapies pour les cancers du côlon est donc commencée et les essais futurs nous diront la meilleure stratégie : chimiothérapie intensive d'emblée ou résevée aux formes résistantes ? Enfin, à côté de la chimiothérapie classique d'autre voies sont en cours d'exploraion, telles que les inhibiteurs des Métalloproteinases, les inhibiteurs de l'Angiogenèse, les inducteurs d'Apoptose, etc.. La chimiothérapie des cancers du côlon avancés a fait d'importants progrès avec actuellement des taux de RO de 30 à 50 % en premièr ligne, permettant pour certains patients ayant de bonnes réponses des résections secondaires de métastases initialement non résécables. Il est donc important que les décisions de mise sous chimiothérapie soient prises au cours de réunions multidisciplinaires. Cette démarche permettra de continuer d'améliorer l'espérance de vie des patients ayant des métastases de cancers du côlon qui était de 6-8 mois il y a vingt ans, de 12-14 mois il y a dix ans et est actuellement de l'ordre de 24 mois...Cette amélioration traduit les progrès de la chimiothérapie mais aussi ceux des exérèses chirurgicales et des stratégies pluridisciplinaires.

Séance du mercredi 25 janvier 2017

ASSEMBLÉE GÉNÉRALE - INSTALLATION DU BUREAU 2017
13h30-14h30, Les Cordeliers
Co-Présidence Henri JUDET, Dominique FRANCO

Séance du jeudi 20 octobre 2016

TABLE RONDE : Résultats de deux études cliniques contrôlées et randomisées réalisées avec 25 centres français de chirurgie
14h00-16h30, Grand Amphithéâtre Université Descartes, 12 rue de l’école de Médecine 75006 Paris
Co-Présidence : Henri JUDET (Paris), Denis COLLET (Bordeaux), Marc REVOL (Paris), Louis-Etienne GAYET (Poitiers) en partenariat avec les Laboratoires BROTHIER

Résumé
La Table Ronde du jeudi 20 octobre 2016, organisée par l’Académie Nationale de Chirurgie en partenariat avec les Laboratoires Brothier, aura pour objectif de présenter les résultats de deux études cliniques dans les lésions post-chirurgicales réalisées avec 25 centres universitaires français de chirurgie. Les résultats de ces 2 études seront présentés en première mondiale le 20 octobre 2016.

Henri JUDET : Président de l’Académie Nationale de Chirurgie, Paris
Denis COLLET : Président du CNP de Chirurgie Digestive et Viscérale, Président congrès AFC, Bordeaux
Marc REVOL : Secrétaire Général de la SOFCPRE* ; Chirurgie Plastique et Reconstructrice, Hôpital Saint-Louis (AP/HP) – coordinateur étude « ATEC » *Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique
Louis-Etienne GAYET : Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, CHU Poitiers – coordinateur étude « INTERFACE »

Séance du vendredi 9 décembre 2016

Journée de la recherche clinique chirurgicale 2016 - Présentation de 20 communications des candidats des Prix ANC 2016 et Conférences, avec le soutien de : Karl STORZ ENDOSCOPIE, Johnson & Johnson MD, FHF, IRCAD, SHAM, LABEX CAMI, Fondation AVEC, MEDICALEX. Proclamation du Lauréat de chaque Prix en fin de journée ; La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017
9h00-18h00, Les Cordeliers, 15 rue de l 'école de médecine 75006 Paris
Président : Henri JUDET Organisation : Dominique FRANCO

Résumé
La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017 de 15h30 à 18h30

Résumé
La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017 de 15h30 à 18h30

Résumé
La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017 de 15h30 à 18h30

Résumé
La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017 de 15h30 à 18h30

Résumé
La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017 de 15h30 à 18h30

Résumé
La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017 de 15h30 à 18h30

Résumé
La remise des Prix (dotation, diplôme) aura lieu lors de la Séance Solennelle du 11 janvier 2017 de 15h30 à 18h30

Séance du mercredi 29 juin 2016

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Président : Henri JUDET Organisation : Philippe MARRE

Résumé
Si l'on s'attarde un instant sur le tableau du Baron général Louis François Lejeune intitulé la Bataille de la Moskova peint en 1822, on remarque dans un angle un homme debout, les cheveux bruns, en uniforme en train de panser le visage d'un blessé. Si l'on regarde plus attentivement, on identifie sans peine le chirurgien en train d'officier qui n'est autre que Dominique Larrey, chirurgien en chef de la Grande Armée en 1812. Hasard ou coïncidence ? Hasard : Le 7 septembre 1812, au petit matin, le général Morand, qui commande la 1ère division d'infanterie du corps de Davout, a sa mâchoire fracassée par un éclat d'obus. C'est effectivement Larrey qui le soigne, mais le général poursuivra son commandement tout au long de la retraite de Russie exclusivement par gestes. Coïncidence : Ce sont les préceptes préconisés par Dominique Larrey qui seront, autant que faire se peut, appliqués aux « Gueules cassées » de la Grande Armée. Quels sont-ils ?

Abstract
For a minute if you dwell upon Baron General Louis François Lejeune’s painting titled the Battle of Moskova painted in 1822, we can notice a man standing in the corner of the canvas. The man in uniform has brown hair and is dressing an injured man’s face. If we look carefully, we can easily identify that this man who is practicing surgery is none other than Dominique Larrey, the chief surgeon of Napoleon's Grande Armée in 1812. Luck or coincidence? Luck: On September 7th 1812, in the morning, General Morand, who commanded the 1st Infantry Division of Davout’s corps, had his jaw crushed by shrapnel. Larrey treated him but the general continued to command with gestures throughout the retreat from Russia. Coincidence: Dominique Larrey’s recommended guidelines would be applied to the Grande Armée’s "broken faces" as much as possible. What were they?

Résumé
À la suite des travaux de Gordts, nous avons décrit la technique d’hydropelviscopie transvaginale à laquelle nous avons donné le nom de Fertiloscopie en 1997.
Près de 20 ans après, il semble intéressant de faire le bilan de cette technique à la lumière, entre autres, d’une série importante.
Conçue au départ comme une alternative mini-invasive à la coelioscopie d’exploration de l’infertilité féminine, la fertiloscopie a rapidement montré sa supériorité dans le domaine du diagnostic et en particulier dans l’évaluation de la trompe de Fallope.
Cela fut démontré par une étude prospective randomise multicentrique dès 2003 (FLY study, Human. Reprod. 2003).
Ensuite de purement diagnostique, la fertiloscopie a vu ses possibilités thérapeutiques apparaître. Il est en effet aujourd’hui possible de réaliser certaines adhésiolyses, des prises en charge des endométrioses au stade minime et de réaliser le drilling ovarien pour les patientes présentant des ovaires micro-polykystiques. 380 drilling ont été pratiqué avec un taux de grossesse à 6 mois de 57,8 %.(n=220)
Notre série démontre la fiabilité de cette technique, permettant dans 34,5 % des cas de découvrir des anomalies passées inaperçues avec les moyens non invasifs classiques de diagnostic.
La fertiloscopie est très sûre avec un taux de complication de 0,4 %(n=16) (complication lors de l’abord fait d’une blessure rectale sous péritonéale, de petite taille -5mm- et toujours traitée de façon non chirurgicale)
En revanche, et comme toute technique, la fertiloscopie nécessite un apprentissage, certes bref mais bien réel. Les complications survenant très majoritairement dans les 50 premiers cas.
Cette nécessité d’apprentissage explique probablement que la diffusion de la technique est lente à travers le monde et même en France, même si elle est au programme de plusieurs DU (Clermont Ferrand, Strasbourg)
De même, cette technique devrait être proposé avant le recours à la FIV, et, malheureusement, la majorité des médecins pratiquant la FIV n’ont aucune pratique chirurgicale et se contente de tests tubaires non invasifs. De ce fait dans plus d’un cas sur trois la FIV est pratiquée sans qu’aucun bilan pelvien correct n’ai été pratiqué.
Pour tenter de remédier à cet état de fait nous avons récemment réalisé un simulateur chirurgical pour enseigner plus aisément la fertiloscopie, et nous militons pour que, dans chaque centre de FIV un des médecins au moins soit un chirurgien de la reproduction.

Abstract
Following the work of Gordts, we have described the technique of transvaginal hydrolaparoscopy and we gave it the name of fertiloscopy in 1997.
Almost twenty years after it seems interesting to review this technique trhough an extensive series.
Designed at the beginning as an alternative to laparoscopy, fertiloscopy has rapidly demonstrated its superiority in term of diagnostic in pelvic evaluation.
This superiority was established through a prospective randomized study in 2003 (the FLY study)
Being purely diagnostic at the beginning, fertiloscopy became then a therapeutic tool. It is possible to perform limited adhesiolysis, to treat minimal endometriosis and to do ovarian drilling in PCOS patients. 380 ovarian drilling has been practiced with a pregnancy rate of 57,8% in the 6 following months (n=220).
Our serie demonstrates the fiability of the technique allowing in 34,5% of cases to detect abnormalities non seen with the classical noninvasive methods.
Fertiloscopy is very safe with a complication rate of 0,4% (n=16) the main complication being the rectal injury always treated conservatively since the injury is small and under the peritoneum.
However as every new technique there is a learning curve which is rather short but mandatory.
This need of training is probably the main reason why this technique experiment some difficulty to be widely spread throughout the world, despite the fact that fertiloscopy is in the program of some university diploma such as Strasbourg or Clermont-Ferrand.
Fertiloscopy should be proposed systematically before IVF. However in more than 1 case out of 3 IVF is practiced without any endoscopic pelvic evaluation.
For all these reasons we have contributed to develop a fertiloscopy simulator to facilitate the training.
Lastly we do believe that a reproductive surgeon should be present in every reproductive center, which is not the case today.

Résumé
Les prothèses trapézo-métacarpiennes (PTM) sont une des options modernes du traitement chirurgical de la rhizarthrose en France. Par rapport aux trapézectomies, leur justification est d’abord biomécanique (maintien des centres de rotation, et d’action des systèmes musculaires), mais également clinique, par la qualité de leurs résultats.
Apparues dans les années 70, et conçues sur le principe de la rotule, le nombre important de leurs complications a diminué leurs indications et imposé aux chirurgiens des modifications portant essentiellement sur leur modularité, le choix des tailles, le mode de fixation, le centre de rotation, et la forme des cupules. Une nouvelle génération de PTM a vu le jour dans les années 90/2000, avec des résultats cliniques comparables ou supérieurs à ceux des trapézectomies, permettant la publication de séries importantes avec des reculs significatifs. Les taux de complications (luxations, descellements) sont similaires à ceux des autres arthroplasties. Plus récemment le principe de double mobilité utilisé pour les prothèses de hanche a été appliqué aux PTM permettant d’espérer une diminution de certaines complications tardives.
La rigueur s’impose au chirurgien qui souhaite réaliser cette intervention, en analysant en premier le patient, notamment son âge et son activité physique. Il doit être informé des avantages de ce type d’intervention, de ce qu’il pourra faire et ne pas faire, des possibilités de reprise, et de la nécessité d’un suivi clinique et radiologique. Le chirurgien doit choisir un type de prothèse référencé, et apprendre la technique de pose auprès de confrères.

Abstract
Trapezio-metacarpal prosthesis (TMP) is one of the modern options for surgical treatment of carpo-metacarpal arthritis in France. In comparison with trapeziectomies, justification is essentially biomechanical (conservation of centers of rotation, and action of the muscles), and also clinical, with good quality of results.
First cases appeared in the seventies based on principle of « ball and sockets », but high level of failure diminished their indications, leading to important modifications: modularity, number of sizes (stem, neck, cup), type of fixation, center of rotation, shape of the cup. A new generation appeared in the nineties with clinical results similar to trapeziectomies. Series of different types of prosthesis are published with significate number of cases and follow-up, especially in French literature, with a failure rate (instability, loosening) similar to those of other arthroplasties. More recently the principle of double mobility has been applied, for diminishing number of late complications.
For the surgeon it is important to analyze first the patient, especially his age and level of physical activity. He must be informed on advantages of the method, but also the limits and the possibility of surgical revision. Orthopedic or Hand surgeon has to utilize referenced type of prosthesis, and experienced in that technique.

Résumé
Les pancréatites aiguës nécrotiques infectées présentent une mortalité de l’ordre de 25 à 30 % voire davantage dans certaines séries, avec risques de défaillance multiviscérale et malgré une antibiothérapie adaptée. Le traitement de la nécrose infectée est la nécrosectomie réalisée essentiellement par voie chirurgicale
Nous présentons ici la technique endoscopique de nécrosectomie. Le but est d’obtenir la résolution du processus infectieux. Les indications sont les pancréatites aigues graves septiques avec nécrose située dans l’arrière cavité des épiploons et en contact étroit avec l’estomac ou le duodénum.
La technique : elle comprend l’accès à l’arrière cavité des épiploons par une ouverture transgastrique ou transduodénale, la mobilisation, l’extraction de tout le matériel nécrotique et purulent tout en en respectant le pancréas restant ainsi que le traitement des fistules, sténoses ou rupture du canal de Wirsung qui peuvent être associées. Des prélèvements pour étude bactériologique et antibiothérapie adaptée sont réalisés.
Résultats : de 2004 à 2015 ; 27 patients inclus, âge moyen 55 ans tous en réanimation Ranson >3. La nécrosectomie a été possible 26 fois : 12 par voie transgastrique, 14 par voie transduodénale, le nombre moyen de séances a été de 1.5 par patients.
La nécrose a été retirée en totalité autant que possible dès la première intervention dont la durée moyenne est de 2 heures 30.
Des gestes associés ont été réalisés : 17 sphinctérotomies biliaire avec extraction de calculs, 7 sphinctérotomies pancréatiques. Des prothèses pancréatiques pour fistules ou biliaires pour sténoses ont été associées respectivement dans 16 (61%) et 3 (12%) cas. Mortalité : 3 cas (12%). Les complications observées ont été 3 hémorragies contrôlées par clips endoscopiques.
Conclusion : cette nouvelle approche d’accès court et peu délabrante à la nécrose ainsi que le traitement dans le même temps des lésions associées telles que fistules et sténoses est efficace et réduit considérablement la morbidité et la mortalité.

Abstract
Severe necrotizing pancreatitis remains a difficult condition to manage with infection of pancreatic necrosis being the most serious complication and is the single most important risk factor of a fatal outcome. Severe pancreatic necrosis affects 15% of all cases of pancreatitis, 40-70% of these cases are later infected with a mortality of up to 50%. Current management is mainly surgical debridement and drainage, yet despite the development of numerous surgical techniques and approaches the outcome of this treatment modality remains rather disappointing with a morbidity of up to 92% and a mortality of 20-40% in most case series. Radiological procedures have been described with some success yet their failure to remove extensive necrosis leaves them largely a method to postpone surgery rather than a definite treatment. Recently, the advent of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) has opened a new area for intra-abdominal surgery, endoscopy debridement of necrotic pancreatic tissue has been described with encouraging results. ln this lecture we present our experience with an aggressive endoscopy technique with deep retroperitoneal access as a primary treatment of infected pancreatic necrosis.
The objective has been to assess the results and complications of an endoscopy transgastric/transduodenal approach as a possible alternative to conventional surgery.
Infected organized pancreatic necrosis carries a high mortality despite antibiotic therapy and numerous conventional and laparoscopic surgical techniques of debridement.
2004-2015 patients with infected organized pancreatic necrosis were referred for endoscopy necrosectomy as their initial treatment of choice. Accessibility was confirmed by CT and endoscopic ultrasound. Access to the cavities was transgastric or transduodenal, after passing the endoscope inside the retroperitoneal cavity, all necrotic and purulent material was evacuated under direct endoscopic vision. Among 27 patients, (21 men, mean age: 55 years) endoscopic necrosectomy was possible in 26. 2 patients had extra percutaneous drainage for endoscopically inaccessible cavities. Resolution of infection was the rule in all cases.
Endoscopic treatment was eventually successful in all patients with gradual diminution of the necrotic cavities on CT-images. Average duration of follow up was 30 months (range 2- 60 months) with no recurrence of the infectious process and no surgery was required for any patient. Complications included bleeding n=5 and transient aggravation of sepsis n=5 mortality 1(12%) due to multiple organ failure.
This technique is higly effective and safe in the treatment of infected organized pancreatic necrosis. Results are achievable and sustainable in a few numbers of sessions.
With further larger prospective series confirming our results, this technique could well be an alternative to current surgical approaches. Yet this enthusiasm should be slightly hampered by the complexity of the technique and the need of profound expertise in endoscopic therapy by the operator. This technique should be limited to specialized equipped centers allowing swift and adequate cooperation among a team of endoscopists, surgeons, radiologists and intensive care specialists. As other "Natural Orifice Transluminal Endoscopy Surgery" (NOTES) this technique is still at its infancy and is expected to develop greatly with the advent of more specialized equipment and more importantly practical experience.

Résumé
Objectifs : Le remplacement trachéal circonférentiel étendu (RTC) est une intervention majeure. Le but de notre étude est d’en apprécier le rapport bénéfice/risque.
Méthode : Recherches à partir d’une base de données bibliographiques électroniques. Sélection des cas de RTC, incluant éventuellement la carène. Estimation, selon Kaplan-Meier, de la survie des patients opérés de carcinomes.
Résultats : Nous avons colligé 74 cas, dont 35 documentés : 15 cas cliniques et 4 séries représentant 20 patients. Les indications étaient : carcinomes adénoïdes kystiques (n=18) ; autres carcinomes (n=4) ; sténoses bénignes (n=9) ; déhiscences anastomotiques après résection trachéale (n =3) ; lymphome trachéal (n=1). Les RTC étaient cervicaux (n=10) ; médiastinaux (n= 17) ; et/ou incluant la carène (n=8). Les substituts trachéaux étaient : tissus autologues (n=12) ; segment aortique (n=9) ; prothèse en Marlex mesh (n=6) ; matrice trachéale ou nano composite, ensemencées de cellules souches (n=5) ; allogreffe trachéale (n=3).
La mortalité hospitalière globale était de 8/35 (23 %). Elle était de 1/10 (10 %) après RTC cervical ; de 4/17 (24 %) après RTC médiastinal ; et de 3/8 (37, 5 %) après RTC avec reconstruction de carène. Chez les opérés pour carcinome, elle était de 6/22 (27 %) ; et la survie estimée de 48 % à 5 ans et de 39 % à 10 ans.
En terme de qualité de survie à long terme, moins d’un patient sur deux avait une voie aérienne perméable sans stent ni trachéotomie.
Conclusion : Les RTC cervicaux semblent légitimes. Compte tenu du risque, les indications à l’étage médiastinal devraient être discutées au cas par cas. L’atteinte carinaire devrait contre indiquer l’intervention. En présence d’un carcinome adénoïde kystique, il faudrait privilégier la chimio-radiothérapie, qui assure un contrôle local dans la majorité des cas.
Nous poursuivons des expérimentations animales pour mettre au point un substitut fiable, susceptible de réduire la morbi-mortalité du RTC.

Abstract
Objective: Extended circumferential tracheal replacement (CTR) is a major challenge. Our study aims at balancing the risks against benefits of the procedure.
Methods: Publication searches through electronic bibliographic database. Case reports and case series were collected. The Kaplan-Meier analysis assessed probability of survival in cancer patients.
Results: Of 74 collected cases 35 well-documented were selected: 15 case reports and four case series including a total of 20 patients. Procedures were carried out for large carcinomas (n=22), mainly of adenoid cystic feature (n=18); benign stenosis (n=9); dehiscence after tracheal resection and reconstruction (n=3); non-Hodgkin lymphoma (n=1). CTR involved the cervical (n=10) or mediastinal (n=17) trachea. In eight cases, an additional carinal resection and reconstruction was performed. Tracheas were reconstructed by means of autologous tissues (n=12), mainly the radial forearm free flap, aortic segment (n=9), Marlex mesh prosthesis (n=6); stem-cell-seeded tracheal matrix or bioartificial nanocomposite (n=5). Finally, three tracheal transplantations were performed.
Overall, the in hospital mortality rate was 23% (8/35 patients). In the case of cervical or mediastinal CTR, it was 10% and 27%, respectively, with mortality increase in the case of carinal reconstruction (3/8 patients, 37.5%). The mortality rate in cancer patients was 27% (6/22 patients), and the 5-year and 10-year estimate survival was 48% and 39%, respectively.
In the long term, less than one in two alive patients present with a patent airway with no stent or tracheostomy.
Conclusion: Cervical CTR are valuable indications and mediastinal CTR might be discussed on a case-by-case basis. In contrast, CRT associated with carinal reconstruction should be discarded. In the case of adenoid cystic carcinoma, risks of the surgery balanced with benefits advocate for definitive chemoradiotherapy which has been demonstrated effective in tracheal/carinal tumour location.
Investigations are ongoing in our lab to develop a reliable tracheal substitute capable of decreasing the morbimortality of CRT.

Séance du lundi 21 novembre 2016

9ème PRIX DES CHIRURGIENS DE L'AVENIR 2016 - Les Prix des Chirurgiens de l’Avenir sont destinés à récompenser les meilleurs travaux réalisés dans le cadre du Master 2 de Sciences Chirurgicales des Universités Paris Sud et Paris Est-Créteil. Cet événement est organisé par la Fondation de l’Avenir en partenariat avec les Universités Paris Sud et Paris Est-Créteil, avec le soutien de l’Académie Nationale de Chirurgie. 17h00 Salle du Conseil Descartes, 18h30 Cocktail Académie de Chirurgie
17h00-18h30 Salle du Conseil Descartes 12 rue de l'école de médecine
Co-Présidence : Eric ALLAIRE (Directeur des M2), Dominique LETOURNEAU (Fondation de l'Avenir),Henri JUDET (Académie de Chirurgie)

Séance du vendredi 17 juin 2016

Symposium MESH « LES PROTHESES PARIETALES »
8h-18h Maison de la Chimie
Organisé par le Club Hernie en partenariat avec L’Académie de Chirurgie

Séance du mercredi 1 février 2017

IMAGERIE TISSULAIRE PAR FLUORESCENCE EN ONCOLOGIE avec la participation de Karl STORZ ENDOSCOPIE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence et Organisation Dominique FRANCO

Résumé
Les plupart des actes chirurgicaux se font à l’heure actuelle de façon subjective, se basant sur l’expérience du chirurgien. Il en résulte un taux inacceptable d’échec couteux tant autant pour les patients et leur qualité de vie que pour le système de santé. Il est donc primordial de développer de nouvelles méthodes objectives du guidage du geste chirurgical pour améliorer et harmoniser la qualité des soins.
La lumière dans le domaine proche infrarouge, invisible à l’œil humain, a l’avantage de pénétrer profondément dans les tissus vivants et par la même d’apporter des informations physiologiques et structurelles relatives à l’état de ces tissus. Par conséquent, l'imagerie optique est particulièrement prometteuse pour aider les chirurgiens à obtenir des informations critiques pendant l’acte chirurgical.
En particulier, l’injection d’un agent de contraste fluorescent permet au chirurgien de discerner des structures soit à réséquer (e.g. tumeur), soit à éviter (e.g. vaisseaux sanguins). De même, il est possible sans injection d’un agent de contraste de mesurer quantitativement et visualiser à la fois l’oxygénation des tissus et leur perfusion. Ces nouvelles méthodes d’imagerie peropératoires sont à l’heure actuelle en phase de translation clinique avec des résultats prometteurs.

Résumé
Fluorescence is a long known physical phenomenon which has relatively recently entered endoscopic surgery. Fluorescence is generated by illuminating certain material with light of a specific colour resulting in the generation of light with a different colour. In most cases the clour has a longer wavelength; e.g. applying blue light can result in a green or red fluorescence signal.
Use of fluorescence facilitates an easier detection of tumours or a better delineation of tumour margins during surgery or enables functional assessment in real-time. This will help to achieve a better outcome of patient treatment.
The technology of fluorescence aided imaging is facing some challenges. One of these challenges is related to the availability of suitable and safe fluorescence markers which can be administered to patients. Currently, only very few of these markers are available, i.e. approved by regulatory authorities; others are under development. Fluorescence markers are regarded as pharmaceuticals resulting in a lengthy development and approval process.
Another is related to the suitable surgical equipment, i.e. the imaging systems have to be modified in such a way that they are capable to be used for both white light as well as fluorescent imaging without impairing the surgical workflow too much or having a negative impact on the high definition imaging quality which is regarded today as a standard.
There is an additionally challenge related to the different physical properties of the fluorescence markers. Camera, light system and endoscopes have to be adapted to allow the use with the different markers.
Fluorescence imaging is an interesting technology with a great potential for real-time imaging during endoscopic surgery.

Résumé
La technique du ganglion sentinelle est primordiale dans la prise en charge du cancer du sein. Il existe différentes techniques : la méthode isotopique, la méthode colorimétrique (bleu de patenté) et la méthode dite combinée : isotopique + colorimétrique. Beaucoup d'équipes utilisent aujourd'hui la méthode isotopique de façon isolée, ou pour les centres ne disposant pas de service de médecine nucléaire, la méthode colorimétrique, de façon isolée. Cependant avec un seul moyen de détection, les risques de faux négatifs et les taux d'échecs d'identification augmentent ; et le nombre de ganglions sentinelles détectés n'est pas satisfaisant. De plus, les traceurs actuellement utilisés présentent des inconvénients. Dans ce contexte, le développement de nouvelle technique est nécessaire. Le but de ce travail est de présenter une nouvelle méthode de détection, la méthode par vert d'indocyanine couplée à l'imagerie par fluorescence, de montrer qu'elle pourrait être sa place parmi les méthodes déjà existantes et quels en sont les avantages et inconvénients. Nous avons réalisé une étude randomisée détection isotopique versus isotopique + fluorescence : étude FLUOTECH. Les résultats sur 100 patientes randomisées montrent que la méthode combinée par fluorescence et isotopique est fiable, sure, d'apprentissage rapide et pourrait constituer une bonne stratégie de détection. Elle permet de détecter les ganglions sentinelles avec une excellente sensibilité. L'intérêt majeur est d'obtenir un nombre satisfaisant de ganglions sentinelles permettant d’atteindre le nombre de ganglions recommandés plus facilement. Le bénéfice pourrait être encore plus important chez les patientes en surpoids. La Double détection est recommandée pour diminuer le nombre de faux négatifs. La fluorescence pourrait constituer la méthode de choix couplée à la méthode isotopique. En revanche, l’utilisation seule pourrait être envisageable par des équipes entrainées mais elle ne parait pas recommandable encore actuellement.
Céline Chauleur 1,2 , Charlotte Vermersch 1, Tiphaine Raia Barjat 1,2, Marianne Perrot 1, Suzanne Lima 1. 1CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, département d'obstétrique et gynécologie, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France 2. Université Jean-Monnet, groupe de recherche sur la thrombose, EA 3065, 42000 Saint-Étienne, France

Séance du mercredi 8 février 2017

LA CHIRURGIE VASCULAIRE AORTIQUE : de la chirurgie ouverte aux techniques interventionnelles
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Éric ALLAIRE, Bertrand DORE (Paris)

Résumé
Le but est de passer en revue les points essentiels qui ont marqué l'élargissement des techniques de traitement des anévrismes de l'aorte à l'endovasculaire :
-la voie d'abord qui a été le primum moyens ;
-les études cliniques qui ont été déterminantes dans le virage endovasculaire ;
-l'ingénierie véritable socle de cette "évolution créatrice" ;
-l'imagerie et le geste, un ensemble tout à fait nouveau qui est né en 30 ans ;
-la poursuite de l'excellence opératoire et en recherche qui laisse toute sa place à la chirurgie ouverte.

Résumé
En 1992, Parodi, aux Etats Unis et Volodos en Russie Soviétique ont été a l’origine d’une révolution pour le traitement des anévrysmes aortiques en imaginant la mise en place dans l’ aorte pathologique à partir de l’ artère fémorale, d’un stent couvert excluant l’ anévrysme de la circulation artérielle. Les travaux expérimentaux de ces pionniers ayant été concluants, une première phase clinique sur des patients considérés inopérables par les techniques classiques a confirmée la faisabilité et la sécurité de cette approche. L’industrie qui s’est rapidement appropriée le concept, propose 25 ans plus tard une grande variété d’endoprothèses pour répondent à la majorité des anatomies y compris les plus complexes. En pratique courante, et même, s’il y a quelques réserves sur la durabilité des endoprothèses, aux Etats unis et en France respectivement 75 % et 60 % des anévrysmes sont traités par endoprothèses.
Pour les anévrysmes traités à froid quatre études randomisées ont été réalisées, EVAR en Grande Bretagne, Dream en Hollande, Over aux Etats Unis et ACE en France. La méta analyse de ces essais (1) à partir des bases de données patients inclut 2783 malades randomisés suivis entre 8 ans et 15 ans
La mortalité immédiate et les complications sont significativement moindres après endoprothèses mais après 3 ans les courbes de survie se rejoignent et après 15 ans la survie est en faveur de la chirurgie ouverte. Les causes de la surmortalité tardive sont les complications cardiovasculaires, les cancers et dans une moindre proportion les ruptures d’anévrysmes.
Ces études qui ont été effectué avec les endoprothèses disponibles dans les années 1998/ 2000, apportent des points importants concernant le suivi des patients et la nécessité d’une meilleure prise en charge des facteurs de risque et du dépistage et traitement des endofuites de type I et III.
Les endoprothèses de dernière génération apportent une réponse fiable aux insuffisances constatées du matériel et réduisent la probabilité des complications liées a l’ endoprothèse.
Parallèlement le traitement devenu totalement percutané, réalisable sous anesthésie locale voir sous hypnose, avec une réduction de la consommation des moyens hospitaliers, des séjours en soins intensifs, et de l’hospitalisation. Nul doute que les endoprothèses représentent désormais le gold standard du traitement des AAA.

Pr Jean Pierre Becquemin , Chirurgien Vasculaire, Institut Vasculaire, Hôpital Privé Paul D Egine Champigny sur marne 94210, Ancien Chef de Service et Chef de Pôle hôpital Henri Mondor Créteil www.becquemin-vasculaire.com

1 ) Endovascular or open repair for intact abdominal aortic aneurysm: an individual patient data meta analysis of the randomised trials. EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trialists*
Michael J Sweeting PhD1, Pinar Ulug PhD2, Janet T Powell MD2, Jan Blankensteijn MD3, Frank Lederle MD4, Jean-Pierre Becquemin MD5, Roger M Greenhalgh MD2 British journal of Surgery

Résumé
L’extension progressive du territoire endovasculaire aortique couvre une évolution des concepts, des technologies et des mentalités chirurgicales sur plus de 25 ans. Après Dotter et Palmaz, le champ des reconstructions aortiques a été ouvert par Parodi et Volodos avec le concept d’endoprothèse d’exclusion anévrismale.
Ce concept de départ a pu évoluer avec l’apparition et le développement des endoprothèses modulaires bifurquées pour finir par établir, comme une première étape, la suprématie du traitement endovasculaire dans la prise en charge des anévrismes de l’aorte sous rénale.
Dans un second temps, l’extension de la reconstruction endovasculaire aortique va nécessiter de lever un certain nombre d’obstacles comme la reconstruction des artères viscérales et des troncs supra aortiques ou le respect de la perfusion médullaire. La mise au point de procédures par endoprothèses fenestrées ou branchées et par montages de type « cheminée » ou de type « sandwich » a permis d’envisager et de réaliser la reconstruction de carrefours artériels complexes.
La complexité croissante de ces interventions a été associée à une augmentation significative des temps opératoires d’où découle un risque de majoration des déperditions sanguines, des volumes de produit contraste utilisé ainsi que des durées d’ischémie tissulaire. Le développement d’introducteurs multi-accès et des techniques radiologiques de fusion d’image ont permis de minimiser les complications post opératoires.
Aujourd’hui, la reconstruction aortique endovasculaire ne connaît que peu de limites en dehors du secteur 0 où la complexité d’une reconstruction endoluminale associant coronaires et valve aortique constitue un dernier verrou technologique.
Ainsi, la reconstruction endovasculaire totale de l’aorte ne dépendra bientôt, en grande partie, que de la volonté et de la capacité du monde chirurgical à s’adapter aux développements de plus en plus rapides de la Chirurgie Endovasculaire.

Résumé
Dans le domaine de la pathologie aortique, l’imagerie médicale joue un rôle essentiel, depuis le diagnostic jusqu’à l’opération chirurgicale. Ces dernières années, les efforts de la communauté scientifique se sont concentrés sur la modélisation personnalisée de l’anévrisme. L’objectif est de pouvoir simuler l’évolution de la maladie en prenant en compte des paramètres propres à chaque patient, tels que la structure de l’anévrisme, la morphologie vasculaire et l’hémodynamique. Ainsi, grâce à des acquisitions d’images, principalement échographiques, tomodensitométriques ou par résonance magnétique, il est possible d’intégrer des modèles anatomiques propres à chaque patient dans les simulations biomécaniques. Celles-ci étant plus précises, les scénarios de traitement sont plus efficaces et permettent un meilleur traitement du patient. Les praticiens vont aussi bénéficier de ces avancées technologiques de l’ère digitale, pour visualiser les images médicales d’un patient, fusionnée aux images réelles en cours d’intervention, par des techniques de fusion et de réalité augmentée. Et en y intégrant l’aide à la décision (informatique décisionnelle), un chirurgien dans un centre est à même d’aider un collègue opérant dans une autre ville. Enfin ces progrès informatiques permettent de réduire le temps de formation des praticiens.
Tout ceci nous indique que la médecine se dirige vers une ère de miniaturisation, de décentralisation et de personnalisation. Les enjeux de la médecine du futur vont donc consister dans un premier temps à mettre en place ces trois aspects et ensuite à les améliorer en milieu clinique.

Résumé
Le traitement chirurgical par approche directe des anévrysmes de l’aorte nécessite un clampage aortique. Pour les anévrysmes thoraco-abdominaux celui-ci est thoracique : il entraîne une ischémie rénale, digestive et parfois une ischémie médullaire. L’ischémie digestive est responsable d’un retentissement général lié au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS). Notre hypothèse est celle d’une atteinte pulmonaire liée à cette ischémie reperfusion mésentérique. Elle est en lien avec les complications de la chirurgie ouverte des anévrysmes thoraco-abdominaux comprenant une mortalité de 5 à 15% et des complications pulmonaires dans 60% des cas. Pour démonstration, un clampage de 30 minutes de l’aorte supra-cœliaque chez le rat, entraîne le décès dans 100% des cas dans un contexte de SIRS (TNF, IL1, IL6). Plusieurs méthodes de protection d’organes doivent être mises en oeuvre: repérage des artères à destinée médullaire, pontages séparés sur les artères viscérales, clampages séquentiels, perfusion artérielle distale au clampage aortique par voie fémorale (CEC d’assistance), refroidissement général ou d’organes. En conclusion, le traitement chirurgical moderne des anévrysmes thoraco-abdominaux ne se résume pas à la possibilité ou non d’un traitement endovasculaire mais doit faire l’objet d’une approche réfléchie pour diminuer les conséquences du clampage aortique et permettre de bons résultats à long terme.