Séances ordinaires

Situation : L’augmentation de l’espérance de vie conduit à opérer plus de patients âgés. L’âge est un facteur de risque en chirurgie colo-rectale. L’abord coelioscopique diminue la durée de l’iléus post-opératoire et la durée d’hospitalisation.
But de l’étude : Exploiter le risque opératoire accru par l’âge pour préciser le bénéfice de l’abord coelioscopique en chirurgie colo-rectale.
Patients et méthodes : Une étude multicentrique prospective sur une année a isolé 144 patients de plus de 75 ans opérés d’une résection colo-rectale coelioscopique dans 14 centres totalisant 895 résections sur cette période.
Résultats : L’âge moyen était de 80 ans; 92% des patients vivaient à domicile. Une pathologie cancéreuse concernait deux tiers des patients et une pathologie diverticulaire un patient sur cinq. La durée opératoire moyenne était de 139 minutes et le taux de conversion de 7%. La morbidité était de 29% et la mortalité de 6%, significativement aggravée en cas de pathologie cancéreuse, psychiatrique ou de vie en structure de long-séjour. Un protocole de réhabilitation précoce concernait deux patients sur trois et un retour direct à domicile quatre patients sur cinq. La durée moyenne d’hospitalisation était de 10 jours et le délai moyen de reprise de l’autonomie de 19 jours. 95% des patients autonomes avant l’intervention avaient leur statut préservé.
Conclusion : L’âge n’est pas un facteur limitant aux résections colo-rectales coelioscopiques. Le bénéfice de cet abord est probable, mais son étude nécessite une meilleure standardisation du risque opératoire. L’adoption d’un critère de préservation de l’autonomie est à généraliser après 80 ans.

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But : La hernie péristomiale (HPS) est une complication très fréquente après création d’une colostomie permanente. Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la mise en place d’une prothèse en position intra-péritonéale au moment de la création de la colostomie afin de prévenir l’apparition d’une HPS.
Matériel et méthodes : Cette étude multicentrique a concerné 27 patients consécutifs, opérés pour cancer du bas rectum entre 2008 et 2014. Il s’agissait de 12 hommes et 15 femmes avec un âge médian de 69 ans (extrêmes : 39-88) et un IMC de 27 (extrêmes : 21-43). Tous ont bénéficié d’une amputation abdomino-périnéale à visée curative avec renforcement de la paroi par une prothèse circulaire non fendue centrée sur l’orifice de la stomie et couvrant le colon latéralisé sur la paroi abdominale. Les principaux paramètres étudiés furent la durée opératoire, les complications liées à l’usage de la prothèse et l’apparition d’une HPS. Au moins une fois par an, les patients ont été contrôlés par examen clinique et CT-Scan. Pour l’évaluation des HPS, nous avons utilisé la classification de Moreno-Matias.
Résultats : L’intervention fut réalisée par laparoscopie chez 23 patients et par laparotomie chez les 4 autres ; 12 ont bénéficié d’une colostomie sous-péritonéale et 15 d’une colostomie trans-péritonéale. Le diamètre médian de la prothèse était de 15 cm (extrêmes : 12-20), la durée opératoire totale moyenne de 225 min. (extrêmes : 175-311) et le temps spécifique pour la pose de la prothèse de 15 min. (extrêmes : 12-30). Avec un suivi médian de 51 mois (extrêmes : 6-82), nous n’avons observé aucune infection de la prothèse ni de complication nécessitant le retrait de celle-ci. Aucun patient n’a développé de véritable HPS ; deux d’entre eux présentaient une HPS de type Ia (contenant uniquement le colon amené en stomie avec un sac herniaire < 5cm) et étaient complètement asymptomatiques.
Conclusion : Avec 93 % d’excellents résultats, l’utilisation d’une prothèse prophylactique en position intra-péritonéale est une technique très prometteuse permettant d’éviter les problèmes liés à l’apparition d’une HPS.

Commentateur : Jean-Pierre COSSA (Paris)

Mesh Prevention of Parastomal Hernia After Permanent End Colostomy

Aim: Parastomal hernia (PSH) is a very frequent complication after creation of a permanent colostomy. The aim of that study is to assess the efficacy and safety of an Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) positioned at the time of primary stoma formation to prevent PSH occurrence.
Material and methods: That multicentre prospective study concerned 27 consecutive patients operated for low rectal carcinoma between 2008 and 2014. There were 12 men and 15 women with a median age of 69 years (range: 39-88) and a BMI of 27 (range: 21-43). All the patients had potentially curative abdominoperineal excision associated with IPOM reinforcement of the abdominal wall with a round non-slit composite mesh centred on the stoma site and covering the lateralised colon. The major outcomes analysed were operative time, complications related to mesh and PSH occurrence. At least every 12 months, patients were controlled by physical examination and CT-scan. For PSH evaluation, we used the classification of Moreno-Matias.
Results: Surgery was performed by laparoscopy in 23 patients and by laparotomy in 4, 15 had a transperitoneal colostomy and 12 an extraperitoneal colostomy. The median size of the mesh was 15 cm (range: 12-30), the operative time 225 min. (range: 175-311) and the specific time for mesh placement 15 min. (range: 12-30). With a median follow-up of 51 months (range: 6-82), no mesh infection or complication requiring mesh removal were recorded. No patient developed a true PSH; two of them had a type Ia PSH (only containing the bowel forming the colostomy with a sac < 5 cm) and were totally asymptomatic.
Conclusion: With 93% of excellent results, IPOM reinforcement at the time of end colostomy formation is a very promising technique that address the issues related to the occurrence of PSH.

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En changeant de siècle, la chirurgie herniaire a changé de gold-standard : sous le contrôle des méta-analyses, le recours à un renfort prothétique s’est imposé de principe chez l’adulte, en démontrant un taux de récidives inférieur de 50 % à celui des raphies, quel que soit la technique de pose ouverte ou laparoscopique. Le marché des prothèses pariétales est devenu florissant, conduisant la Haute Autorité de Santé à une classification de celles-ci en 2008.
Une meilleure connaissance des interactions entre l’organisme et le tissu prothétique implanté a initié le débat actuel sur les propriétés physiques à prendre en considération pour accroitre le confort des réparations herniaires. Le matériau utilisé (polypropylène ou polyester essentiellement) n’est plus la seule caractéristique analysée ; sont également pris en compte désormais la taille des filaments, le type de tissage, l’hydrophilie et la taille des pores prothétiques. Des travaux expérimentaux ont établi des seuils de solidité, d’élasticité, de porosité, de surface et de poids requis ; ils sont à l’origine du concept de prothèse « légère », à large maillage et faible densité, dans une quête d’un meilleur contrôle du processus de fibrose péri-prothétique.
L’optimisation du geste opératoire guide également les évolutions du dessin des prothèses (implants préformés, prédécoupés, fendus, en trois dimensions) ou de leur ergonomie (auto-expansion, mémoire de forme, adhésivité). Agrafes (résorbables ou métalliques), colles (biologiques ou synthétiques), sutures autobloquantes complètent cet arsenal.
Bien que les partisans d’un abord conventionnel ou laparoscopique ne soient toujours pas départagés, les discussions se déportent sur le site d’implantation prothétique (pré-péritonéal ou antérieur), avec l’apparition de techniques transfuges (TIPP, MOPP, Ugahary) ou mixtes (PHS, UHS). Sous l’égide des recommandations de l’European Hernia Society, la maitrise de plusieurs techniques permet de répondre à toutes les situations cliniques. Seuls les milieux contaminés restent encore exclus de cet univers prothétique, dans l’attente de l’avènement des prothèses biologiques.
Fer de lance de la pratique ambulatoire, dotée d’un registre national reconnu, la chirurgie pariétale acquiert ses lettres de noblesse dans notre pays.

Commentateur: Jean-Pierre PALOT (Reims)

Adult Groin Hernia Repair: What’s New ?

The gold standard for groin hernia repair has changed with the new century. Today prosthetic repair is the best choice in adults, in accordance with the results of meta-analyses that demonstrated a 50% reduction of the recurrence rate, whatever the method, laparoscopic or open. As parietal prostheses marketing developed, the French National Health Service published a classification in 2008.
Built on a better knowledge of interactions between the implanted prosthetic tissue and the human body, today the debate focuses on physical properties of the patch, which are mandatory to improve the patient comfort. Nature of the implanted material (mostly polypropylene or polyester) is no longer the main characteristic to notice. Physical properties of the implant, including strand size, weaving type, hydrophilicity and size of the pores should now be taken in consideration. Experimental works have established criteria of required solidity, elasticity, porosity, surface and weight for implants. They introduced the concept of Light Weight Mesh, with large pores and low density, to aim optimal control of the peri-prosthetic fibrotic process.
Evolution of the prosthesis shape tends to facilitate procedures (pre-shaped, tailored, split, three-dimensional) and ergonomics (self-expansion, memory of shape, adhesiveness). New fixation systems, such as staples (absorbable or not), glue (biologic or synthetic) and self-retaining sutures complete this arsenal.
The discussion between open or laparoscopic approach advocates is today modified with the development of new techniques of pre-peritoneal minimal invasive access (T.I.P.P., M.O.P.P). European Hernia Society guidelines recommend surgeons to be skilled in both techniques, so they are able to deal with all situations. Indications for the use of bio-prostheses in non-contaminated fields are not yet determined.

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A la fin des années 80, dans le but de diminuer le taux de récidive des cures des hernies de l'aine, le traitement chirurgical a évolué de la suture vers la mise en place de treillis prothétique. GF Bégin et J.L Dulucq ont adapté la hernioplastie pré-péritonéale introduite par Rives et par Stoppa à la coelioscopie. La prothèse pré-péritonéale offre le double avantage d’être appliquée par la pression abdominale contre la paroi et de nécessiter un minimum ou pas de fixation et d’autre part de ne pas être au contact des nerfs du canal inguinal.
Au début de notre expérience le choix de la TEP était un choix de principe, il fallait reproduire sous coelioscopie les mêmes gestes que ceux de la chirurgie ouverte et donc également de respecter le péritoine en arrière ; de plus la coelioscopie préservait la paroi musculaire en avant;
En bref : la prothèse pour la solidité et la coelioscopie pour le confort.
A la suite de G.F Bégin et J.L Dulucq, notre technique s'est peu modifiée depuis 25 ans. Les contre-indications restent celles de l'anesthésie générale et la cystectomie totale.
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps. Trois trocarts posés en triangulation sont nécessaires pour la vision et le maniement des instruments. La dissection aux ciseaux de l'espace extra péritonéal nécessite peu de coagulation ; elle permet de retrouver les repères anatomiques : arcade de Douglas, vaisseaux épigastriques, pubis et ligament de Cooper, le triangle déférent -cordon.
Le matériel hernié est réintégré, le sac herniaire disséqué, le cordon pariétalisé, et le rebord péritonéal repéré.
La prothèse va recouvrir les orifices direct, oblique externe et crural. L’éventuelle fixation de la prothèse est d'autant plus utile qu'il s'agit d'une hernie directe, à orifice large et de prothèse légère. Cinq à six agrafes sont posées sur le pubis, le ligament de Cooper, le bord interne et supérieur de la prothèse en dedans des vaisseaux épigastriques.
Il faut s'assurer lors de l'exsufflation que le péritoine ne s'engage pas sous le bord inférieur de la prothèse.
De la ropivacaïne est instillée dans l'espace prépéritonéal et les orifices de trocart sont infiltrés.
Le taux de récidive est de 1 à 2% La TEP favorise la reprise d’activité rapide, permet une réduction de la douleur postopératoire, et de la douleur chronique par rapport aux techniques par abord direct. Elle est parfaitement adaptée à la chirurgie ambulatoire. La TEP a permis de réduire le taux de récidive a 1 à 2% et s’il est difficile d'apporter la preuve que la prothèse situé en rétro-musculaire donne de meilleurs résultats qu'en position pré-musculaire (technique de Lichtenstein), il est mécaniquement logique de le penser.
La chirurgie ambulatoire est possible dans 90% des cas.
L'absence d'incision inguinale préserve les nerfs inguinaux et la prothèse n'est pas en contact avec les nerfs inguinaux et crural. L'absence de fixation en dehors des vaisseaux épigastriques préserve le nerf fémoro-cutané.
Les inconvénients sont liés à la longueur de la courbe d'apprentissage de la technique et à la nécessité de l'anesthésie générale. Enfin, la prothèse est gênante en cas de prostatectomie ultérieure, du fait des adhérences. Les fabricants devraient pouvoir améliorer la qualité des treillis afin d'éviter cet écueil.
Ainsi la TEP semble répondre aux objectifs que nous nous sommes fixés. La position pré-péritonéale de la prothèse nous semble l'élément essentiel de la qualité des résultats à côté des techniques TAPP TIPP, et TREPP.


Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE (St Priest en Jarez)

Du fait de la diminution du nombre de récidives, la douleur persistante après cure de hernie inguinale est devenue un des principaux critères d’évaluation. La littérature, bien que foisonnante sur le sujet, est très disparate sur l’incidence, l’intensité et les facteurs de risque de ces douleurs. Parmi ces derniers, la douleur préopératoire figure en bonne place.
Le Club Cœlio et le Club Hernie ont conduit ensemble une étude prospective sur la douleur préopératoire en utilisant l’échelle visuelle analogique (EVA), critère reconnu comme le moins subjectif, chez des patients opérés pour cure de hernie de l’aine.
779 patients consécutifs  opérés sur trois mois ont été étudiés. Le taux de patients ayant un EVA préopératoire supérieur ou égal à 4 était de 13,4%. Il était de 20,6% chez les patients opérés pour hernie récidivée, de 25,1% chez les patients ayant un travail physique. Il n’y avait pas de différence en fonction de l’index de masse corporelle, du type de hernie, du statut professionnel.
Les résultats ont été analysés à la lumière d’un précédent travail mené sur 17 118 patients du registre du club Hernie qui retrouvait un taux de douleurs préopératoires « sévères » (en l’absence d’évaluation quantitative) de 8,9%, avec les facteurs de risque suivants : adulte jeune, sexe féminin, contexte humoral négatif et détérioration des activités sociales et professionnelles, hernie récidivée.
Les patients ayant une douleur avec un EVA supérieur à 4  avant une cure de hernie inguinale devraient bénéficier d’une évaluation et d’une information spécifiques.

Avec le recours systématique aux renforts prothétiques dans la cure de hernies de l’aine, le risque de récidive (1-2%) est aujourd’hui inférieur au risque de douleur chronique (10-12%). Celle-ci, jugée par le patient invalidante dans 0,5 à 6% des cas (1), est de ce fait devenu le critère d’évaluation  prépondérant dans l’analyse des résultats de cette chirurgie. De traitement difficile, son origine est le plus souvent d’étiologie nerveuse.  Sa prévention, qui reste le principal axe d’amélioration,  est tributaire d’une meilleure compréhension de son ou ses mécanismes de survenue.

Parmi ceux-ci,  le choix du site d’implantation prothétique, antérieur ou postérieur, pourrait être impliqué. Par opposition à une implantation antérieure selon Licht, une implantation postérieure pré-péritonéale présente en effet plusieurs avantages :
- la pression de la masse viscérale génère une application naturelle de la prothèse contre la paroi de l’aine permettant le plus souvent de s’affranchir d’une fixation prothétique.
- la prothèse n ‘est pas placée dans le même espace anatomique que les différents nerfs pariétaux de la région.
- la prothèse n’est pas au contact des éléments nerveux dans le canal inguinal.

Différentes voies d’abord,  conventionnelles ou  laparoscopiques,  permettent l’accès à cet espace. Parmi celles-ci, la voie TAPP (Trans-Abdomino-Pré-Péritonéale) présente des spécificités qui sont exposées ici.

1. Bjurstrom MF, Nicol AL, Amid PK, Chen DC. Pain control following inguinal herniorrhaphy: current perspectives. J Pain Res, 2014; 7: 277-90..