Séances ordinaires

Résumé
Depuis 15 ans, la prise en charge de la pathologie veineuse a été complètement modifiée.

Le traitement chirurgical historique par crossectomie – stripping a cédé la place aux techniques endoveineuses percutanées (radiofréquence, LASER, vapeur, mousse sclérosante) avec préservation des jonctions saphéno-fémorales et/ou poplitées voire des troncs saphéniens. Les recommandations internationales, basées sur des études prospectives randomisées, font la part belle aux techniques endoveineuses thermiques qui sont devenus le nouveau gold standard

L’avènement de nouvelles techniques est une étape supplémentaire vers un traitement encore moins « agressif », sous réserve de la confirmation de leurs résultats à moyen terme.

Le traitement de la thrombose veineuse profonde, longtemps cantonné au seul traitement médical (compression et anticoagulation) évolue vers des techniques plus «agressives» au stade aigu précoce dans les localisations fémoro-ilio-cave qui permettent de limiter à moyen et à long terme les séquelles invalidantes du syndrome post thrombotique.

Le syndrome post thrombotique longtemps considéré comme une fatalité, bénéficie également des techniques endoveineuses percutanées avec également des stents spécifiques plus adaptés que les stents artériels utilisés initialement. Les indications et la technique sont maintenant codifiés. Les résultats à moyen terme sont favorables et les recommandations internationales les recommandent en première intention.

Résumé
Ces 20 dernières années, des progrès majeurs dans la compréhension de la physiopathologie variqueuse ont conduit à des bouleversements de la prise en charge de la maladie veineuse superficielle. Parallèlement, de nouvelles techniques chirurgicales se sont développées ayant comme objectif une moindre agressivité.

L’apparition des techniques endoveineuses (radiofréquence, laser, Mechanochemical Ablation, colle, vapeur) pour le traitement des saphènes a remis en cause le dogme de la suppression de la jonction saphèno-fémorale. Cette attitude semble justifiée devant les bons résultats de ces techniques à moyen terme sur l’hémodynamique de la crosse laissée en place et les taux de récidive variqueuses et de néovascularisation.

Des études ont également montré la possibilité d’un développement multifocal ou ascendant de la maladie, à partir des tributaires vers les troncs saphéniens, remettant ainsi en cause le dogme de la théorie descendante valvulaire et par conséquent du principe de la suppression systématique de la veine saphène refluante. La méthode ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale) s’appuyant sur cette théorie et utilisant une technique très sélective de microphlébectomies, permet de préserver des saphènes qui peuvent alors récupérer leur continence.

L’utilisation d’anesthésie locale tumescente couplée à la chirurgie moderne mini-invasive autorise désormais la réalisation de tous les actes chirurgicaux en ambulatoire.

Tous ces progrès ont donné lieu à de nombreuses publications scientifiques dont plus de 150 études randomisées contrôlées pour les techniques chirurgicales.

La revue de cette littérature met en évidence la faible agressivité de ces nouvelles méthodes avec des résultats à moyen terme équivalents à ceux de la chirurgie classique traditionnelle. Il n’est donc pas étonnant que l’ensemble des guidelines européens et américains recommande en premier lieu l’utilisation de ces nouvelles techniques.

Résumé
La thrombose profonde (TVP) proximale (ilio-cave) des membres inférieurs est une affection à haut risque de complications telles que l’embolie pulmonaire, les TVP à répétitions et le syndrome post-thrombotique (SPT). Le plus souvent à distance de l’épisode thrombotique initial, le SPT se manifeste par l’apparition d’œdèmes réfractaires avec dermite ocre, d’ulcères, de lésions eczématiformes et de varices. Les signes fonctionnels sont marqués par des douleurs sourdes des membres inférieurs avec paresthésies et fatigabilité avec incidence marquée sur la qualité de vie. L’incidence du SPT est variable, de 20 à 50% à 2 ans de la survenue de la TVP. L’histoire naturelle des TVP ilio-fémorales traitées par anticoagulant seul fait état à 5 ans de 15% d’ulcération et 40% de claudication veineuse. Les TVP ilio-fémorales représentent l’un des facteurs prédictifs majeurs d’apparition d’un SPT puisque le risque est multiplié par 2,6 par rapport aux thromboses fémoropoplitées. C’est pourquoi la plus part des recommandations préconisent le retrait du thrombus dans les 3 semaines chez les patients actifs avec bonne espérance de vie et un faible risque hémorragique. Dans cette revue de la littérature nous rapportons les résultats du traitement mécanique des thromboses veineuses ilio-caves au stade aigu et leur perspective.

Résumé
Le traitement des lésions obstructives post-thrombotiques fémoro-ilio-caves a longtemps reposé sur diverses techniques chirurgicales invasives dont les résultats étaient plutôt décevants.

Utilisées depuis plus de 20 ans, les techniques endovasculaires avec stenting ont complétement transformé la prise en charge des patients présentant un syndrome post-thrombotique symptomatique et invalidant. Elles permettent en effet non seulement un traitement beaucoup moins invasif (percutané la plupart du temps) et plus sûr mais dont les résultats à long terme sont bien supérieurs à la chirurgie conventionnelle que ce soit sur le plan clinique aussi bien que pour la perméabilité des reconstructions pratiquées.

De ce fait les recommandations internationales en ont fait la technique de première intention, reléguant ainsi les indications de la chirurgie aux échecs techniques primaires et aux thromboses secondaires non récupérables.