Séances ordinaires

La première allogreffe de main a été réalisée à Lyon le 23 septembre 1998 chez un homme de 48 ans amputé à la partie moyenne de l'avant-bras droit. Le greffon a été prélevé chez un donneur multi-organes de 41 ans en état de mort cérébrale. L'intervention a comporté l' ostéosynthèse des deux os de l'avant-bras, les anastomoses des principales artères et veines, des nerfs médian et cubital , la reconstitution musculo-tendineuse et la suture cutanée. Le traitement immunosuppresseur a associé globulines anti-lymphocytes, Tacrolimus, Mycophénolate Mofetil et corticoïdes. Aucune complication chirurgicale n'a été observée. Un rejet cutané modéré, confirmé histologiquement, est survenu entre la 8ème et la 9ème semaine postopératoire. Il a été traité par une augmentation modérée des doses de corticoïdes (2O à 4O mg/jour) et par l'application de pommades immunosuppressives (Tacrolimus, Clobetazol). La kinésithérapie intensive a conduit à une récupération satisfaisante de la motricité. La progression de la sensibilité le long des nerfs médian et cubital atteignait la paume de la main (24 cm à partir de la suture) à 6 mois. A plus long terme, en l'absence de rejet ultérieur, le pronostic fonctionnel devrait être similaire à celui des réimplantations (auto-transplantations)

La disponibilité du télémanipulateur robotisé a permis de faciliter le geste cœlioscopique de plastie de la jonction pyélo-urétérale. Nous avons comparé de façon rétrospective deux séries de patients traités entre mai 2001 et novembre 2008 pour maladie de la jonction primaire, soit par chirurgie cœlioscopique conventionnelle, soit avec chirurgie robotique. Tous les patients présentaient une maladie de la jonction symptomatique (douleurs, infection et/ou lithiase), et/ou un obstacle attesté par la scintigraphie au Mag3 et test au Lasilix.
Patients et méthodes : Groupe A : (15 patients) Cœlioscopie classique.
Groupe B : 45 patients, chirurgie robotisée. Nous avons étudié les suites postopératoires et la durée du séjour ainsi que le résultat sur les symptômes et la vidange du bassinet par scintigraphie.
Résultats : Dans le groupe A, la médiane de durée de séjour a été de 7,3 jours, une amélioration dans les symptômes et l’imagerie a été a été constatée dans 13 cas sur 15 et un échec a été observé.
Dans le groupe B, la médiane de durée de séjour a été de 3,7 jours, une amélioration des symptômes et l’imagerie a été observé dans 40 patients sur 45, un échec a été observé.
Discussion :Les résultats sont comparés avec ceux obtenus avec les autres méthodes endoscopiques.
Conclusion : L’utilisation du télémanipulateur robotisé permet une bien meilleure ergonomie de l’intervention, avec un apprentissage minimal. En revanche, à ce jour, les résultats fonctionnels ne sont pas différents et reproduisent ceux obtenus avec la chirurgie ouverte. L’avantage de la chirurgie robotisée réside probablement dans la diminution du temps de séjour.

L'apprentissage du geste chirurgical comporte plusieurs niveaux de complexité :
- la réalisation de gestes de base (réalisation de nœuds, suture)
- l'enchaînement de gestes complexes (association de plusieurs gestes simples)
- la prise de décision devant une situation opératoire inattendue.
Le principe de la simulation permet d'améliorer l'apprentissage chirurgical comme cela a été observé dans d'autres disciplines (médecine d'urgence, réanimation). La simulation peut prendre plusieurs formes : apprentissage au laboratoire sur système sec, utilisation de stimulateurs informatisés pour les gestes de base et certains gestes complexes (chirurgie laparoscopique, chirurgie endoscopique, digestive, urinaire ou ORL) utilisation de modèles animaux (apprentissage de la microchirurgie chez le rat, réalisation d'interventions complètes chez le cochon en chirurgie ouverte ou en laparoscopie). L'utilisation des modèles animaux est limitée par les règles éthiques et par le coût engendré par la nécessité d'un environnement particulier.
L'amélioration des systèmes informatisés permet de repousser la complexité du geste à enseigner mais son efficacité n'est pas réellement démontrée.
La simulation au sens général permet au contraire d'améliorer le niveau de formation chirurgicale. Elle pourrait faire partie du cursus de formation et du processus d'accréditation.
La prise des décisions devant une situation opératoire inattendue peut également être simulée grâce à des systèmes plus complexes (véritables blocs opératoires de simulation).
Les écoles de chirurgie, véritables laboratoires associant les systèmes secs, les simulateurs informatisés et l'accès au modèle animal permettent d'aider à la formation des jeunes chirurgiens en organisant de véritables parcours depuis le tout début de la formation chirurgicale ; ils sont également un outil intéressant pour la formation continue, l'apprentissage de nouvelles instrumentations (systèmes de sutures, utilisation d'agents physiques).

Depuis environ 15 ans plusieurs équipes françaises ont commencé à réaliser la néphrectomie pour donneur vivant en laparoscopie. Récemment une étude a montré en France que plus de 80% des équipes utilisent la laparoscopie pour cette intervention. Son avantage réside dans le caractère mini-invasif et l’intérêt des suites opératoires (baisse du nombre de complications pariétales, et du besoin d’analgésie postopératoires).
Depuis avril 2010 nous avons utilisé la technique monotrocard dans l’optique de diminuer encore l’effraction pariétale et d’augmenter la tolérance clinique de l’intervention.
18 patients ont eu une néphrectomie depuis Avril 2010. L’intervention a comporté la pratique d’une incision à cheval sur l’ombilic d’environ 4cm, et la mise en place d’un multitrocard. Dans deux cas la difficulté opératoire a nécessité la mise en place d’un trocard de 5 mm supplémentaire. La durée de l’intervention a été de205 minutes en moyenne, et l’ischémie chaude de 7 minutes. Tous les reins prélevés ont été transplantés et ont fonctionné immédiatement.
Les complications chez le receveur ont été : une fistule urinaire, ayant nécessité la mise en place d’une sonde JJ, une phlébite surale. Chez le receveur, nous avons observé un cas d’infection pariétale traité par des soins locaux.
L’intérêt de cette technique réside dans son caractère mini-invasif, et, dans son avantage par rapport aux douleurs postopératoires, sur le plan cosmétique.
Il s’agit d’une technique possible dans la plupart des cas, et qui peut être complétée en cas de difficulté par la mise en place d’un trocard supplémentaire. L’avantage cosmétique est indiscutable par rapport à la laparoscopie classique. Les douleurs postopératoires apparaissent minimes.

L’éclosion d'écoles de chirurgie ces dernières années en France s'explique par de multiples constats concernant la formation des chirurgiens : a)l'apparition de techniques nouvelles, en particulier laparoscopique, chirurgie robotique qui ont offert un champ énorme de formation initiale et continue ; cette formation a souvent été prise en charge par les fabricants de matériel qui ont développé des plates-formes logistiques parfois considérables mais dont les objectifs de formation ne sont pas universitaires. b) le besoin d'apporter une formation standardisée aux étudiants qui s'est manifestée en particulier pour certaines spécialités dans la réalisationpar l’intermediaire de le Collège d'un parcours de l'interne, d'un carnet de stage, d’un enseignement modulaire…c) la demande des patients d'avoir des soins très spécialisés et de ne pas servir de « champs d'apprentissage » pour les jeunes chirurgiens.

Ces trois causes principales ont poussé certaines universités à créer des structures multidisciplinaires, véritables plateaux techniques pédagogiques et d'expérimentation de nouveaux matériels. Ces écoles de chirurgie, universitaires apparaissent bien placées pour assurer la formation des étudiants depuis la partie la plus initiale de leur cursus, pour le rassurer tout au long de leur apprentissage, en fonction de la spécialité, un parcours progressif allant jusqu'au diplôme. Ces écoles de chirurgie peuvent éventuellement être intéressantes pour déceler le plus tôt possible parmi les élèves ceux qui ne disposent pas des qualités requises pour exercer le métier de chirurgiens. Elles sont également un rôle dans développement professionnel continu et peuvent aussi par l'intermédiaire de la recherche en génie biomédical servir de laboratoire expérimental pour de nouvelles techniques ou de nouveaux instruments. Ces écoles de chirurgie doivent assurer l’enseignement d’étudiants des autres spécialités qui développent des techniques mini-invasives.
En plus des formations purement techniques il est indispensable que les écoles de chirurgie apportent un savoir-faire non technique, intégrant un apprentissage et le développement de qualité comportementale nécessaire à un chirurgien : diriger une équipe (les chirurgiens est responsables du patient au bloc opératoire), coordonner des corps de métiers différents (dans le cadre du geste opératoire ou de l'organisation des soins du patient. L'apprentissage de la décision dans des situations de stress est également important. Ces éléments peuvent être apportés par l'expérience des médecins militaires dans la formation est réalisée dans cette optique. Le projet IDEFI SAMSEI, en plus de compléter l'équipement technique de l'école de chirurgie à l'université de Lyon permettra par les techniques de simulation d'apporter l'apprentissage du savoir être dans les situations particulières où peuvent se trouver des chirurgiens. Elle est en ce sens et des par l'expérience des formations réalisées dans le cadre de l'école du Val-de-Grâce qui fait partie de ce projet

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Constat actuel

- La formation académique théorique au cours des D.E.S., D.E.S.C, est faite correctement dans les inter-régions, bien qu’inégale selon les spécialités. La part réservée aux cours magistraux est en diminution, au bénéfice d'un enseignement interactif facilitant le contact plus direct « enseignant-enseigné ».

- La formation pratique indispensable est assurée par le compagnonnage qui est une des spécificités de la chirurgie « à la française », alors que dans d’autres pays, les futurs chirurgiens rentrent beaucoup plus tardivement au bloc opératoire.

Ce Compagnonnage, souhaité par les internes, présente de plus en plus de difficultés car :

- Le nombre des enseignants n'a pas été modifié depuis 12 ans, alors que le numerus clausus a été multiplié par deux…

- Les Services de chirurgie, dans les CHU, deviennent de plus en plus hyperspécialisés. L'interne ne trouve pas toujours sa place et l'apprentissage des gestes simples devient plus aléatoire. Le rôle et la place effective des internes et des chefs de clinique, ne sont pas toujours bien précisés. L’utilisation du carnet de stage reste assez aléatoire : le minimum d'interventions à pratiquer, pour devenir chirurgien, est mal précisé.

- L'enseignement des aspects juridiques, assuranciel et sociétaux est actuellement insuffisant.

Propositions :

- Mieux définir le contenu et les objectifs des cours théoriques interactifs

- Le Compagnonnage demeure essentiel, cependant il faut préciser :

• les gestes essentiels à acquérir.

• les interventions qui doivent être effectuées et maîtrisées.

• la place du maître de stage dont le rôle doit être clairement défini et reconnu par l’Université.

• Le maître de stage doit aider, guider et orienter le futur chirurgien. Il doit détecter les difficultés techniques ou psychologiques.

Ce « tutorat » est actuellement très demandé par les plus jeunes.

- Les Laboratoires d'entraînement (ancienne Ecole de chirurgie) prennent un rôle prépondérant dans la formation des chirurgiens. On constate que leur nombre augmente dans les CHU français, mais qu’ils ne fonctionnent pas tous avec les mêmes moyens et les mêmes pratiques. L’harmonisation de leur fonctionnement est souhaitable.

Ces laboratoires d'entraînement devraient, dans l’idéal, disposer de possibilités :

• d’utiliser la simulation

• de réaliser des gestes sur les animaux (gros mammifères et petits rongeurs pour la microchirurgie) NB. Dans certaines villes universitaires, l’INRA ou les Ecoles vétérinaires offrent des possibilités intéressantes, assez facilement utilisables.

• de disposer de cadavres (voies d'abord, gestes d’orthopédie : synthèses etc…)

• d'utiliser les robots dont l'acquisition se fait progressivement.

Ces laboratoires d'entraînement doivent avoir des possibilités techniques larges allant des gestes les plus simples, aux gestes les plus compliqués :

• apprentissage des gestes de base « réalisation des nœuds, sutures, ligatures etc. »

• apprentissage des gestes complexes, sur l'animal et les simulateurs

• apprentissage des voies « ouvertes », des techniques « mini-invasives » (cœlioscopie, thoracoscopie, arthroscopie, etc…) voire du robot.

Ces laboratoires, doivent permettre l'évaluation, l'apprentissage et la maîtrise :

• de toutes les techniques, en particulier les techniques d’usage rare et les techniques spécialisées.

• d'un savoir-faire non cognitif, comportemental.

La formation de trois ans comporte : La première année «Socle de Base (Basic skill) », la deuxième année : «Socle de Base Supérieur (advanced skill) », la troisième année « les gestes de spécialité ».

Cette formation de 3 ans est sanctionnée par une évaluation et une attestation de pratique, délivrée par l’Université.

Il est souhaitable que ces Laboratoires d'entraînement soient rattachés à l'Université, qui utilisera tous les moyens réglementaires afin d'en assurer le financement et le fonctionnement. Dans l’éventualité où un Laboratoire, dépendant d’une Institution publique, voir indépendante, a joué et joue encore un rôle déterminant dans la formation des chirurgiens, il conviendrait qu’un contrat soit passé avec l’Université à laquelle il serait rattaché, dans les conditions établies par les deux parties.

Il est possible d'envisager des formations croisées avec d’autres spécialités (anesthésie-réanimation, radiologie, techniques interventionnelles, etc.) permettant des échanges pluridisciplinaires enrichissants.

-L'enseignement de la chirurgie doit réserver une part importante au comportement éthique, à la gestion du stress, au relationnel avec l'équipe, les malades et les autres intervenants de santé. Il faut un apprentissage spécifique à la communication et à l'information des patients et de leur famille. Elle doit être complétée par une formation juridique et économique.

La formation ne peut se limiter au « savoir-faire ». Elle doit donner aussi une large part au « savoir être ».

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La réunion du 27 mars organisée en commun avec l'Académie Nationale de Chirurgie et le projet SAMSEI (Stratégies d'Apprentissage des Métiers de Santé en Environnement Immersif) a permis de définir les objectifs de l'école de chirurgie dans le parcours de l'interne. Outre la formation aux gestes pratiques l'école de chirurgie permet aux internes en formation de se retrouver en un lieu commun, elle permet également par le biais des évaluations de dépister de façon plus précoce les candidats inaptes à la chirurgie pour les aider à se réorienter. Le recensement des différents plateaux techniques en France fait apparaître qu'il n'y a pas de structure dans toutes les villes universitaires et qu'il existe un besoin en équipement. Il apparaît que l'enseignement de certains gestes nécessite des plateaux très coûteux (chirurgie robotique par exemple) et qu'il faut spécialiser certains centres au niveau national. La formation des jeunes chirurgiens doit également s'intégrer dans le cadre de la formation d'équipes pluri disciplinaire (médecins anesthésistes, personnels paramédicaux de bloc opératoire). Les méthodes de simulation sont la base de la formation des internes (les simulateurs étant constitués par des substituts, des simulateurs informatisés, des simulateurs de chirurgie robotique, des modèle animaux, des pièces anatomiques). Il est à prévoir que les modèles animaux soient de plus en plus difficiles à utiliser, il existe donc une nécessité de développement d'autres modèles alternatifs
Le financement des écoles de chirurgie repose sur l'Université mais aussi sur un partenariat public-privé qu'il devient plus difficile d'obtenir actuellement.
L'enseignement pratique de la chirurgie consomme beaucoup de temps enseignant. Il est nécessaire de rediscuter avec la réforme future de l'internat le rôle des enseignants universitaires. La participation des enseignants non universitaires est primordiale, les praticiens du secteur privé sont souvent appelés à collaborer dans les programmes d'enseignement.
La journée du 27 mars a permis d'établir un document qui pourra servir à appuyer les demandes auprès de notre tutelle pour organiser et financer des formations pratiques pour les futurs chirurgiens. Ces formations pratiques doivent être évaluées, elles sont nécessaires car il existe demande de la population d'excellence en formations des praticiens. Il apparaît nécessaire dans la mesure ou le D.E.S. de chirurgie générale va disparaître et ou la filialisation des spécialités va être effective dès le début de l'internat, de proposer aux étudiants plusieurs modules de formation générale initiale qui puissent leur donner les bases nécessaires pour l'apprentissage de leur spécialité. Il est important que les doyens de faculté, et les présidents d'Université soient sensibilisés à la nécessité de prendre en charge la formation pratique des étudiants inscrits en formation chirurgicale.

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Un patient âgé de 65ans en 2016 ayant eu un traitement par radiofréquence d’une T du rein gauche de 20 mm identifiée par biopsies comme une tumeur chromophobe (potentiel de malignité modéré) en 2010, dans un contexte de fragilité (infarctus du myocarde récent) ; il était régulièrement suivi par scanner TAP. Un examen de surveillance de novembre 2015 montre un aspect qualifie de récidive locale sur le rein Gauche et une image mal définie du pole inférieur du rein D. Le patient est référé dans le centre universitaire ou il avait été traité initialement. Une intervention est programmée du côté G, et pour mieux définir les images un scanner avec injection oriente sur les reins est prescrit et réalisé dans le service de radiologie spécialisé. Ce dernier réalise le 29 janvier 2016 confirme l’image du rein G comme une image en fait kystique et non une récidive, et met en évidence en contrepartie une image tumorale sur le pôle inferieur du rein droit qui présentait simplement une plage « mal définie ». La RCP préopératoire pourtant en possession du dernier scanner n’identifie par le côté de la Tumeur et en reste au côté G initialement programmé. Au bloc opératoire, lors de la check-list HAS l’opérateur confronte le dernier scanner et le site opératoire prévu, et identifie l’erreur. Le patient étant endormi, il réalise l’intervention du côté Droit, en chirurgie robotisée : ablation in sano d’une tumeur de 20mm qui s’avère être une Tumeur à Cellules claires. Les suites opératoires sont sans particularités. Le patient est vu immédiatement pour expliquer le changement de site opératoire par rapport à la cote prévue.
Le patient fait une action en justice devant le tribunal administratif pour erreur du côté opère par rapport à l’annonce, et préjudice d’avoir été victime d’une erreur médicale.
Nous discuterons : Procédures de prévention d’un accident lié aux soins/ procédure de vérification du côté à opérer, Check List HAS
Perte de chance de n’avoir pas eu le choix d’une autre technique opératoire, radiofréquence en l’occurrence.
Radiographie de surveillance/radiographie de recherche orientée.
Préjudice réel.

L'animal de laboratoire a été régulièrement utilisé pour l'enseignement dans le cadre de la recherche clinique, dans le sillage de la chirurgie expérimentale telle qu'elle a été développée notamment par Alexis Carrel au début du siècle dernier.
Les avancées technologiques de la microchirurgie et de la laparoscopie qui nécessite de la part des chirurgiens des aptitudes sur le plan moteur et d' intégration du mouvement dans l'espace, dont ils n'avaient pas besoin avec la chirurgie classique, a ouvert la voie aux cours de technique opératoire et aux écoles de chirurgie. En effet le grossissement, l'angulation de l'axe visuel par les outils optiques et la projection de l'image opératoire sur un écran ont demandé un apprentissage de la part des chirurgiens mêmes si le principe de l'opération était connu. Cet enseignement a été initialement essentiellement promu par les fabricants d'instruments chirurgicaux, dont l'objectif était de mettre l'apprenant dans la situation la plus proche du geste chirurgical.us tard, donc en utilisant un modèle in vivo. Dansdans les années 90 la pédagogie de l'apprentissage de l'acte chirurgical a donné lieu à la constitution de véritables programmes de formation en chirurgie. Il est apparu qu'une intervention peut être décomposée en différents gestes de technicité variable et pour lesquels des substituts ou des simulateurs pouvaient être utilisés en épargnant l'utilisation de l'animal. Cette réflexion a permis de façon effective de confectionner des programmes progressifs pour les étudiants intégrant la difficulté du geste, les objectifs pédagogiques et des facteurs facilitants tel que les exercices de rotation mentale et la représentation visuelle.
Dans la recherche les modèles expérimentaux utilisés initialement pour faire la preuve de la faisabilité de certaines interventions ont été substitués en partie par des modèles plus fins permettant de démontrer les mécanismes physiologiques et biologiques subtils. Néanmoins les modèles utilisant des gros animaux, voire des primates sont parfois indispensables, ils doivent être limités dans le cadre du respect des lois éthiques.
Les simulateurs qui seront de plus en plus perfectionnés vont permettre de diminuer au maximum l'utilisation des animaux. Quelle sera la place de l'intelligence artificielle qui pourra probablement résoudre certaines questions que se posent les scientifiques et qu'ils tentent de résoudre par certaines expérimentations utilisant des animaux vivants ?