Séances ordinaires

Cette étude porte sur 44 cas d'adénocarcinomes sur endobrachyoesophage réséqués, au sein d'une série de 744 cancers de l'oesophage opérés comportant 120 adénocarcinomes et 624 cancers épidermoïdes. Entre 1982 et 1997, 44 adénocarcinomes sur endobrachyoesophage ont été réséqués parmi 120 adénocarcinomes de type I et II, excluant les cancers de type III du tiers proximal de l'estomac. La moyenne d'âge des 40 hommes et 4 femmes était de 65 ans (extrêmes 39 à 86 ans) une hernie hiatale était connue chez 25 patients et un reflux gastro-oesophagien également chez 25 patients. L'endobrachyoesophage avait été préalablement diagnostiqué et suivi chez 5 patients. Les interventions pratiquées ont été 39 interventions de Lewis Santy, 4 oesophagectomies trans-hiatales et 1 gastrectomie totale. Treize cancers occupaient la totalité de la hauteur de l'endobrachyoesophage, 7 étaient localisés à son tiers supérieur et 23 au niveau des deux tiers inférieurs. Douze tumeurs étaient classées T1, 5 T2 et 25 T3, avec 48 % d'adénopathies métastatiques. Une dysplasie sévère ou modérée était trouvée au sein de l'endobrachyoesophage, autour de l'adénocarcinome, chez 17 patients. La mortalité opératoire a été de 4,5 % et 32 patients sur 39 opérés selon la technique de Lewis Santy n'ont pas eu de complications, la survie actuarielle à 5 ans est de 24 %, légèrement meilleure que la survie à 5 ans des adénocarcinomes sans endobrachyoesophage qui est de 14 %. Le traitement de l'adénocarcinome sur endobrachyoesophage nécessite une oesophagectomie réséquant la totalité de l'endobrachyoesophage. Dans la majorité des cas l'intervention de Lewis Santy est l'intervention de choix, permettant une anastomose oeso-gastrique intra-thoracique haute. Lorsque l'endobrachyoesophage est étendu et débute au niveau de l'oesophage cervical, nous pratiquons une oesophagectomie sans thoracotomie.

Entre 1971 et 1999, 37 patients ayant un cancer sur moignon gastrique ont été traités à l’hôpital de Brest. Il s’agissait de 34 hommes et 3 femmes d’un âge moyen de 65 ans. La gastrectomie partielle avait été réalisée en moyenne 31 ans auparavant pour une pathologie bénigne chez tous ces patients. Le traitement a été chirurgical pour tous, à une exception, chez un patient porteur de métastases hépatiques diffuses. Chez 31 patients le geste chirurgical a été une gastrectomie dont 21 avec curage de type D2 avec résection de la rate et de la queue du pancréas. Plus de 50% des cancers sur moignon ont été classés à un stade II en postopératoire. Pour l’ensemble des patients opérés, la mortalité postopératoire a été de 11,4 % et la morbidité de 34 %. La survie actuarielle des 28 patients ayant pu quitter l’hôpital après une résection tumorale, est de 85,9 % à un an, 61,3 % à 3 ans et 41,6 % à 5 ans. En l’absence de résection la survie n’a jamais excédé 6 mois. Cette série rejoint les données actuelles de la littérature en matière de survie à 5 ans. Celle-ci peut atteindre 40% au prix d’exérèses élargies avec lymphadénectomie. Ce gain de survie reste marqué par une morbidité élevée qui concerne presque un tiers de nos malades et une mortalité postopératoire de 11,4 %. C’est pourquoi le bénéfice peut être remis en question dans les tumeurs stade IV dans la mesure où la palliation est la principale préoccupation.

Le but de cette étude a été d'étudier la morbidité et la mortalité postopératoires après lymphadénectomies étendues de type D2 lors des gastrectomies pour cancer avant d'initier une étude prospective randomisée concernant la validité des curages en terme de survie. -L'étude a porté sur 88 patients (57 hommes et 31 femmes, d'âge moyen 63,5 ans) opérés d'un cancer de l'estomac par gastrectomie partielle ou totale associée à un curage D2 de janvier 1993 à décembre 1997. Dix-sept pour cent des patients avaient un cancer proximal de l'estomac, 25 % un cancer du corps gastrique, et 53,5 % un cancer de l'antre. Soixante-dix gastrectomies totales ont été réalisées (79,5 %) et 18 gastrectomies subtotales.Quarante-cinq patients ont eu des suites opératoires simples et 43 ont eu des complications médicales : 34, chirurgicales : 22 ou médico-chirurgicales. Douze patients ont dû être réopérés, il y a eu 8 décès dans les suites opératoires. Une étude statistique des facteurs de risque de complications, de réinterventions et de décès a été réalisée par un test de CHI2 et un test de Fisher. Concernant les complications, seul un nombre d'opérations par opérateur inférieur ou égal à 3 est significatif (p=0,05) Pour les réinterventions sont significatifs un stade ASA > ou = 3 (p=0,03), un envahissement de la séreuse (p=0,02), une splénectomie et l'exérèse des organes voisins (p=0,05). Concernant les décès, seuls les antécédents pleuro-pulmonaires sont significatifs. En conclusion, la pratique d'une lymphadénectomie étendue de type D2 lors de gastrectomies pour cancer entraîne une morbidité accrue particulièrement concernant les complications pulmonaires et pancréatiques. La morbidité postopératoire est plus élevée chez les patients ayant une tumeur évoluée envahissant les organes voisins. La splénectomie augmente la morbidité postopératoire. Ces éléments doivent être pris en compte dans l'élaboration de critères d'inclusion des patients dans une étude prospective visant à étudier la validité des curages D2 dans la survie des patients opérés d'un cancer gastrique.

Afin d'analyser la prise en charge chirurgicale et ses résultats dans le cancer de l'œsophage, nous avons analysé une série de 1000 patients opérés au CHU de Brest de début 1982 à juin 2000 (792 cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes, 25 autres lésions (pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases et mélanomes primitifs de l'œsophage). Cinq cent cinquante six interventions de Lewis Santy ont été pratiquées, 87 œsophagectomies sans thoracotomie (OST), 39 interventions de Akiyama, 44 patients ont eu une transposition de plastie de grêle ou une anse en Y et 17 patients un rétablissement de la continuité par coloplastie. La mortalité postopératoire a été de 7 % après intervention d'Ivor Lewis et de 8 % après œsophagectomie sans thoracotomie. Dans la série des cancers épidermoïdes, les éléments déterminants et statistiquement significatifs dans la survie à 5 ans étaient l'envahissement ganglionnaire avec 30 % de survie à 5 ans pour les patients N- tous T confondus, et de 11 % chez les patients N+ (p<0,0001). Le caractère le plus significatif concernant la survie était la résection RO. Pour 291 patients opérés à visée curatrice, la survie à 5 ans était de 39 % et de 7% seulement chez les 275 patients dont l'exérèse n'avait pu être totale sur le plan tumoral ou ganglionnaire (p<0,001). La survie à 5 ans des adénocarcinomes opérés à visée curatrice était de 47 %. La technique opératoire qui nous paraît la plus sûre et qui offre le meilleur confort fonctionnel au patient est l'intervention de Lewis Santy. L'envahissement ganglionnaire est le second élément influençant la survie, particulièrement significatif dans les adénocarcinomes

Depuis février 2002, 71 patients ont été opérés pour obésité morbide
avec l’indication d’une dérivation bilio-pancréatique avec
« duodenal switch » (technique de Marceau-Hess) (DS). Soixante
femmes et 11 hommes âgés de 42.5 ± 10.9 ans avaient un index de
masse corporelle (IMC) de 47.9 ± 7.0. Seize d’entre eux avaient
déjà eu une chirurgie bariatrique sous la forme d’un anneau gastrique
ou d’une gastroplastie verticale calibrée (1 patient). Trente huit
patients présentaient au moins un facteur de comorbidité associé
(diabète type 2, hypertension artérielle, apnée du sommeil). Après
une approche initiale par laparotomie exclusivement, quarante sept
opérations ont été débutées de principe sous coelioscopie. Sur les
47 tentatives de coelioscopie, 20 ont fait l’objet d’une conversion
en laparotomie pour exposition insuffisante (6 fois), problème
d’instrumentation (3), adhérences (3), plaies du duodénum (3),
hémostase (1). Enfin 4 conversions ont été faites délibérément après
une partie de l’opération réalisée sous coelioscopie. Chez 3 patients
l’opération a été limitée à une gastrectomie en manchette, partie
restrictive du DS en raison de difficultés d’exposition, troubles
ventilatoires et cirrhose et 3 patients ont eu une opération type Scopinaro
après conversion en laparotomie sur des IMC supérieurs à
60. La durée opératoire globale des dérivations bilio-pancréatiques
a été de 231 ± 53 minutes. Les suites ont été simples dans 61% des
cas. Les complications les plus fréquentes ont été les fistules
(12.8%), les abcès de paroi (11.4%) et les hémorragies postopératoires
(5.6%). Huit patients (11.2%) ont été réopérés dans les
suites immédiates. Un patient avec IMC 80 est décédé à J60 dans
un tableau d’insuffisance rénale et hémorragie sur escarre fessier
(rhabdomyolyse glutéale). Le suivi comporte des consultations à un
mois après l’opération, 3 mois puis tous les 3 mois la première
année, 4 mois la deuxième année et tous les 6 mois à 1 an ensuite,
avec recherche des carences vitaminiques et supplémentation orale
systématique à partir du 3ème mois. Deux patients sont décédés au
cours du suivi à 9 mois : l’un par péritonite biliaire compliquant la
réparation d’une volumineuse éventration de la paroi médiane,
l’autre d’un infarctus du myocarde possiblement en rapport avec un
état cachectique chez une patiente ayant échappé au suivi. Au cours
de l’évolution post-opératoire l’IMC est passé de 39.6 ± 5.4 à 3
mois à 34.8 ± 17.3 à 1 an et 31.4 ± 5.7 à 2 ans.

Biliopancreatic diversion with duodenal switch for morbid obesity

Since February 2002, 71 patients have been operated on for morbid
obesity according to the Marceau-Hess technique of biliopancreatic
diversion with duodenal switch (DS). Sixty women and 11 men
aged 42.5 ± 10.9 had a body mass index (BMI) of 47.9 ± 7.0. Sixteen
had a prior bariatric surgery with gastric banding except vertical
banded gastroplasty in 1 case. Thirty eight patients presented
with at least one comorbidity (type 2 diabetes, high blood pressure,
sleep apnea). While the early experience with this operation was
done exclusively by an open incision, the 47 most recent cases had
a systematic laparoscopic approach. Of the 47 laparoscopic attempts
20 were converted to open for: inadequate exposure (6),
technical problems (3), severe adhesions (3), duodenal injury (3),
bleeding (1). In 4 cases conversion to open was deliberate after part
of the procedure was performed laparoscopically. For 3 patients the
operation was limited to a sleeve gastrectomy only due to ventilatory
problems, inadequate exposure of the duodenum and cirrhosis,
and 3 patients had a Scopinaro instead of a duodenal switch because
of inadequate duodenal exposure after conversion to open with a
BMI over 60. Overall the operating time for the biliopancreatic
diversions was 231 ± 53 minutes. The postoperative course was
uneventful in 61% of the cases. The most frequent complications
were anastomotic leaks (12.8%), wound abcesses (11.4%) and postoperative
bleeding (5.6%). Eight patients (11.2%) had early reoperation.
One BMI 80 patient died at day 60 of acute renal failure
after gluteal rhabdomyolysis. During follow-up patients were reviewed
at 1, 3 month postop. and then every 3 months during the
first year, every 4 months during the second year and every 6 to 12
months thereafter with regular blood sample, check up and vitamin
supplementation. Two patients died 9 months after the operation:
one of peritonitis after the laparoscopic repair of a large ventral
hernia and the other of a myocardial infarction that may be related
to metabolic disorders in a patient more or less lost to follow up.
Over time the BMI went down to 39.6 ± 5.4 3 months postop. to
34.8 ± 17.3 at 1 year and 31.4 ± 5.7 at 2 years.

Introduction. Notre série de cancers de l’oesophage comportait 792
cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes et 25 autres lésions,
pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases d’adénocarcinomes
et 3 mélanomes primitifs.
Patients and methods : Il s’agissait de 907 hommes et 93 femmes.
La moitié des patients avait entre 60 et 70 ans et 252 d’entre eux
des antécédents pulmonaires. Notre taux d’opérabilité est de 85 %
et de réséquabilité 92 %.
Cent trente huit patients ont été récusés pour métastases, envahissement
d’organes, cirrhose décompensée et troubles respiratoires
majeurs et 862 patients ont été opérés, 767 réséqués et 32 by-pass
ont été pratiqués.
Dans notre série, nous avons privilégié de façon évidente l’intervention
d’Ivor Lewis qui a été pratiquée 616 fois, 21 Akiyama ont été
pratiquées au début de l’expérience puis abandonnées et 92 oesophagectomies
sans thoracotomie. Vingt huit patients ont eu une
transposition de plastie de grêle ou une anse en Y intra thoracique.
Trente deux patients ont eu un by-pass et 10 patients une colostomie
pour des patients préalablement opérés de l’estomac.
Nous avons mis au point une installation triple abord simultané qui
nous permet d’avoir un abord de l’abdomen, thoracique et cervical
concomitant. Nous pratiquons l’anastomose toujours au sommet du
thorax à 4 cm sous la bouche de Killian.
Nous avons abandonné l’ascension par voie rétro sternale pour les
voies cervicales au profit de la voie médiastinale postérieure qui
donne moins de fistule.
Concernant l’intervention de Lewis 67 % des patients ont eu des
suites simples, 6,5 % des fistules post-opératoires et 25 % des troubles
respiratoires. Les fistules sont le double après oesophagectomie
sans thoracotomie. La mortalité post-opératoire est de 6 % après
Lewis-Santy, 8 % après oesophagectomie sans thoracotomie et 10
% après Akiyama.
Concernant le confort des patients : 64 % des patients ont repris leur
activité antérieure à un an post-opératoire chez les patients sans
récidive avec un Karnofsky supérieur à 80 chez 58 % des patients.
La surveillance à 5 ans des cancers épidermoïdes R0 est de 40 %
lorsque la chirurgie curative est moins de 10 % lorsqu’il existait des
ganglions à distance de la tumeur. A côté du caractère R0 de la
section tumorale, l’envahissement ganglionnaire est déterminant
dans leur survie.
Deux cent vingt cinq patients ont eu une radio chimiothérapie préopératoire
et nous avons constaté rétrospectivement le double de
mortalité post-opératoire 11 % versus 5,7 % après chirurgie seule.
Conclusion : la chirurgie nous paraît le traitement de choix pour les
cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes stade 1 et 2, mais
également pour les cancers épidermoïdes T3 N0. La radio chimiothérapie à l’heure actuelle n’a pas démontré une amélioration des
taux de survie, sauf chez les patients répondeurs et réséqués, mais
elle augmente la morbidité post-opératoire.

Esophageal cancer surgery. Reflexions concerning 1000 patients

Introduction: Our series of esophageal cancer included 792 cases
of squamous cell carcinoma, 183 cases of adenocarcinoma, 25 other
lesions in the form of pseudosarcomas, high grade dysplasia, adenocarcinomatous
metastasis and three cases of primary melanoma.
Patients and methods: The series concerned 907 males and 93
females. The age of half of our patients varied between 60 and 70
years. Two hundred and fifty two cases had past history of pulmonary
disease. Eigthy five per cent of these patients were operable
while 92 % had resectable tumours.
Surgery was contra indicated in 138 patients due to metastasis,
organ invasion, decompensated liver cirrhosis or major respiratory
problems. The total number of patients operated was 862. We performed
767 complete resections and 32 by-pass procedures.
In our series, the surgical procedure of choice was the intervention
of Ivor Lewis which was performed in 616 cases. Twenty one Akiyama
procedures were performed in the beginning of our series but
were given up, and 92 oesophagectomies without thoracotomy.
Twenty eight patients had intestinal transposition repair or intra
thoracic Y procedure, 32 patients had by-pass repair and 10 colonic
interpositions were performed in patients previously operated for
stomach lesions. We adopted a three access installation which allowed
us to have simultaneous surgical access to the abdomen,
thorax and neck.
The anastomosis was always performed at the thoracic apex about 4
cm inferior to the Killian area.
In performing the cervical access, we gave up the retrosternal pathway
and we adopted the posterior mediastinal one due to lower
incidence of fistula.
Results: Mortality: Postoperative mortality was about 6 % after
Lewis-Santy, 8 % after esophagectomy without thoracotomy and
about 10 % after Akiyama.
Morbidity: concerning the procedure of Lewis-Santy, 67 % of patients
had simple postoperative course, 6,5 % had postoperative
fistulas and 25 % of patients had respiratory complications. We
observed that the incidence of postoperative fistulas doubled after
esophagectomy without thoracotomy. Sixty four per cent of patients
without relapse practiced their usual activities within one year postoperatively
and 58 % of patients had a Karnofsky score superior to
80. Long term follow-up at 5 years of squamous cell carcinomas R0 is
about 40 % and less than 10 % in the presence of distant lymph
node metastasis.
Two hundred and twenty five patients had had pre-operative adjuvant
radio-chemotherapy. We observed retrospectively that the
incidence of post-operative mortality (11%) was two times more
than patients operated without the preoperative radio-chemotherapy
(5.7%).
Conclusion: Surgical resection appears to be the treatment of
choice of esophageal cancer. For the time being, radiochemotherapy
does not demonstrate any improvement regarding the
survival rate except for resected cases responding well to radio
chemotherapy, with increased rate of postoperative morbidity.

Héritière lointaine des chirurgies exclusivement malabsorptives comme le court-circuit jéjuno-iléal, la dérivation bilio-pancréatique a été développée par Nicola Scopinaro entre 1976 et 1979 puis modifiée dans un sens plus restrictif par Hess et Marceau. Paradoxalement, bien qu’elle soit reconnue comme la plus efficace des chirurgies de l’obésité, tant sur la perte de poids que sur l’amélioration des comorbidités, sa place dans l’arsenal thérapeutique demeure extrèmement limitée. Bien que la litérature n’ai pas démontré de différence significative, la morbidité à court terme semble jusqu’à deux fois plus élevée (16 à 20%) comparativement au bypass gastrique, opération qui lui est la plus proche (en termes de montage et d’efficacité). Les carences nutritionnelles induites par la malabsorption qui nécessitent un contrôle rigoureux à vie ainsi que l’impact sur le transit intestinal constituent d’autres freins à sa diffusion. Aujourd’hui essentiellement limitée aux patients dits « superobèses » (IMC≥50), la dérivation bilio-pancréatique est quasi exclusivement réalisée dans sa variante «switch duodénal » car manifestement plus tolérable sur le long terme. La grande diffusion de la « sleeve gastrectomie » ces 5 dernières années va probablement conduire assez logiquement à davantage d’indications de dérivation bilio-pancréatique avec switch duodénal en deuxième intention.
Intervenant : Simon Msika (Paris)

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Objectifs.  Les interventions bariatriques, bypass gastrique et sleeve gastrectomy, sont les plus pratiquées. Ce sont des procédures très standardisées bien que comportant des anastomoses digestives. Plusieurs large séries avec 90 % de séjours <24 heures peuvent ouvrir la voie à l’ambulatoire.
Méthodes. Un protocole de récupération rapide a été développé afin que tout patient âge <60 ans, avec un indice de masse corporelle (IMC) <50 kg/m² et une opération <2 heures puisse se réalimenter et déambuler le soir de l’intervention. L’ambulatoire a été proposé à des patients éligibles et en l’absence de comorbidité majeure (diabète de type 2 compliqué, apnées du sommeil). A domicile le suivi est assuré par les diététiciennes, l’infirmière qui assure la prévention du risque thromboembolique (deux fois par jour) contrôle sur trois jours le pouls et la température. Une consultation chirurgicale avec numération globulaire est programmée à J2.
Résultats. Depuis juillet 2013, cinq patients avec un IMC entre 36 et 45 kg/m² (dont deux avec hypertension artérielle) ont eu un bypass gastrique en ambulatoire. Trois d’entre eux ont rejoint leur domicile le soir même. Une patiente a dû rester hospitalisée une nuit. Les suites ont été simples.
Discussion. Bien que des séries de 2 000 patients rapportent moins de 1,2 % d’hémorragies et 0,25 % de fistules, la survenue de ces complications à domicile préoccupe. La mise en place d’une surveillance rapprochée surtout de la fréquence cardiaque s’avère indispensable.
Conclusion. L’ambulatoire est faisable mais vraisemblablement pour un nombre limité de patients (éloignement, comorbidités). Un séjour <24 heures peut concerner la majorité des bypass gastriques et des sleeves gastrectomies.

Complex Bariatric Procedures in an Ambulatory Setting

Objectives. Gastric bypass and sleeve gastrectomy are highly standardized and the most frequent bariatric procedures. Published series with 90% of patients discharged within 24 hours can pave the way towards ambulatory care accounting for less than 1% of the laparoscopic gastric bypasses according to the US BOLD database.
Methods. We developed a <24 hour stay protocol for every gastric bypass or sleeve on patients aged <60 years, body mass index <50 and surgery duration <2 hours aimed at ambulation and feeding 6 hours after surgery. For eligible patients without major comorbidities (type 2 diabetes on insulin, sleep apnea) ambulatory surgery is offered. At home, prevention of deep venous thrombosis allows for twice daily monitoring of heartbeat and temperature. Dietary support is provided and outpatient clinic with blood check are scheduled on day 2.
Results. Since July 2013, 5 patients 36 <BMI<45 kg/m² (2 with blood hypertension) were scheduled for ambulatory gastric bypass. 3 were discharged as expected but 1 patient had to stay overnight. There was no complication or readmission.
Discussion. Although large 24 hour stay laparoscopic gastric bypass series report no more than 1.2% bleeding and 0.25% leaks, there is a concern about severe complications occurring at home. The BOLD database found a 13 fold death risk increase for ambulatory compared to 2 day surgery.
Conclusion. Ambulatory bariatric surgery other than gastric banding is feasible but requires close monitoring. Distant homes and comorbidities may limit eligibility. Less than 24 hour stay may be more suited for complex procedures.

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