Séances ordinaires

L’hémorragie digestive grave est une complication sérieuse des anévrismes des artères digestives. Un diagnostic et une décision thérapeutique rapides sont les conditions du succès. Le diagnostic ne peut être assuré par l’endoscopie digestive, la tomodensitométrie avec injection vasculaire apparaît le moyen de diagnostic le plus rapide, l’artériographie reste indispensable pour évaluer la topographie précise et effectuer une éventuelle embolisation. La chirurgie nous est apparue le moyen de traitement le plus sûr, en sachant qu’une revascularisation peut être indispensable pour les anévrismes siégeant sur le tronc coeliaque ou l’artère mésentérique supérieure.

La lomboscopie (LS) est une technique de chirurgie endoscopique à vision directe dérivée de la médiastinoscopie, permettant l’exploration de l’espace rétro-péritonéal du hile rénal jusqu’à la bifurcation iliaque. Nous rapportons 10 ans d’expérience de cette technique pour le diagnostic de masses et d’adénopathies rétro-péritonéales. Nous démontrons qu’il s’agit d’une méthode peu invasive ayant une faible morbidité et une sensibilité supérieure à celle des ponctions à l’aiguille fine effectuées sous guidage tomodensitométrique.

Après résection des métastases hépatiques des cancers colo-rectaux, une récidive tumorale survient dans environ 60 % des cas dont la moitié se situe dans le foie restant. Nous avons étudié sur une série de 30 cas la faisabilité et les résultats à long terme d'une chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) adjuvante après résection complète de métastases hépatiques. Le protocole consistait en la perfusion de 5 F.U. (12 mg/kg/jour) et d'acide folinique (200g/m2) pendant une cure d'induction de 8 jours, puis perfusion hebdomadaire pendant 6 mois. Le suivi moyen fut de 42 mois. La faisabilité a été limitée, puisque le protocole n'a été complet que dans 20 observations sur 30. Aucun décès n'est à imputer à la CIAH. En valeur actuarielle, la survie globale et la survie sans récidive à 5 ans sont respectivement de 67 % et 51 %. Trois récidives hépatiques (10 %) ont été observées. Ces résultats invitent à poursuivre l'évaluation de cette possibilité thérapeutique.

Le but de cette étude a été d'étudier la morbidité et la mortalité postopératoires après lymphadénectomies étendues de type D2 lors des gastrectomies pour cancer avant d'initier une étude prospective randomisée concernant la validité des curages en terme de survie. -L'étude a porté sur 88 patients (57 hommes et 31 femmes, d'âge moyen 63,5 ans) opérés d'un cancer de l'estomac par gastrectomie partielle ou totale associée à un curage D2 de janvier 1993 à décembre 1997. Dix-sept pour cent des patients avaient un cancer proximal de l'estomac, 25 % un cancer du corps gastrique, et 53,5 % un cancer de l'antre. Soixante-dix gastrectomies totales ont été réalisées (79,5 %) et 18 gastrectomies subtotales.Quarante-cinq patients ont eu des suites opératoires simples et 43 ont eu des complications médicales : 34, chirurgicales : 22 ou médico-chirurgicales. Douze patients ont dû être réopérés, il y a eu 8 décès dans les suites opératoires. Une étude statistique des facteurs de risque de complications, de réinterventions et de décès a été réalisée par un test de CHI2 et un test de Fisher. Concernant les complications, seul un nombre d'opérations par opérateur inférieur ou égal à 3 est significatif (p=0,05) Pour les réinterventions sont significatifs un stade ASA > ou = 3 (p=0,03), un envahissement de la séreuse (p=0,02), une splénectomie et l'exérèse des organes voisins (p=0,05). Concernant les décès, seuls les antécédents pleuro-pulmonaires sont significatifs. En conclusion, la pratique d'une lymphadénectomie étendue de type D2 lors de gastrectomies pour cancer entraîne une morbidité accrue particulièrement concernant les complications pulmonaires et pancréatiques. La morbidité postopératoire est plus élevée chez les patients ayant une tumeur évoluée envahissant les organes voisins. La splénectomie augmente la morbidité postopératoire. Ces éléments doivent être pris en compte dans l'élaboration de critères d'inclusion des patients dans une étude prospective visant à étudier la validité des curages D2 dans la survie des patients opérés d'un cancer gastrique.

En cas de preuve bactériologique de l'infection d'une coulée de nécrose survenue au décours d'une pancréatite aiguë nécrosante (PAN), le drainage, chirurgical ou radiologique est impératif. Nous avons développé une technique de drainage rétropéritonéal lomboscopique (DRL), qui est devenue notre référence. Le but de cette étude est d'évaluer le bien fondé de cette attitude en termes d'efficacité, de morbidité et de mortalité. De janvier 1990 à décembre 2000, nous avons pris en charge 101 cas de PAN. Les caractéristiques de la population étaient : sex ratio=2/1, âge moyen=51 ans. La gravité était évaluée par les scores de Ranson (moyen=3,6) et Balthazar (68E/33D). Les étiologies étaient biliaires (n=42), alcooliques (n=41), diverses (n=17). Le drainage était réalisé devant l'existence de signes cliniques et/ou bactériologiques d'infection. Chez 36 patients, en l'absence de signes d'infection le traitement fut médical. Les autres patients furent drainés: 19 par voie percutanée (DP), 15 par laparotomie (DL) pour suspicion de complication intrapéritonéale. Le DRL fut indiqué pour 41 patients (31 de première intention et 10 après échec du drainage radiologique). Il fut réalisé par une courte lombotomie, un lomboscope et des instruments adaptés facilitent et améliorent la nécrosectomie par cet abord limité. La nécrose était infectée pour 78% des cas de DRL. Une moyenne de 4 procédures de DRL a été nécessaire. Une laparotomie pour complément de drainage fut décidée dans 4 cas de collection de la racine du mésentère. Une hémorragie est survenue dans 6 cas traités par embolisation (n=3) ou spléno pancréatectomie (n=3). Nous avons observé 7 fistules coliques traitées par iléostomie. A distance, sont survenus 8 pseudokystes et 5 éventrations lombaires. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 60 jours pour une mortalité globale de 9,75%. Pour les autres patients la mortalité a été de 3% dans le groupe traitement médical, de 10% pour les drainages percutanés, de 21% pour les laparotomies. Le drainage de la nécrose des PAN peut être assuré en sécurité grâce à un abord rétropéritonéal et permet d'éviter une laparotomie. Avec moins de 10% de mortalité les résultats ne semblent pas inférieurs à ceux obtenus par d'autres méthodes.

La prévalence des adénomes duodénaux chez les personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale est élevée. Le risque de transformation maligne augmente avec l'âge et est évalué globalement à 5% des cas. Le score de Spigelman est actuellement l'outil pronostique admis. Le but de l'étude était de donner les résultats des traitements de l'adénomatose duodénale et la place et les conséquences de la duodénopancréatectomie céphalique. Nous avons relevé 5 observations d'adénomatose duodénale et suivi leur score de Spigelman. Les résultats des traitements conservateurs ou d' éxérèse ont été appréciés.
L'adénomatose duodénale a été découverte de 5 à 33 ans après la première intervention pour polypose colique. Le score de Spigelman fut établi : stade 2 (n=2), stade 3 (n=2), stade 4 (n=1). Un traitement par laser suivi de la prise de Sulindac a été réalisé trois fois avec un succès. Une duodénopancréatectomie céphalique a été nécessaire dans 4 cas : d'emblée pour stade 4 avec dysplasie sévère (n=1), après aggravation sous simple surveillance et apparition d'un adénocarcinome intra muqueux (n=1), après échec ou complication de traitement conservateur (n=2). Une aggravation du score de Spigelman a été constatée deux fois chez trois patients sous traitement conservateur ou surveillé. La corrélation entre le score et l'examen histopathologique postopératoire a été exacte 2 fois sur 4. Aucune morbidité sévère n'a été constatée chez les patients traités par duodénopancréatectomie céphalique, ni à plus long terme de complications nutritionnelles. L'adénomatose duodénale peut récidiver ou s'aggraver sous traitement conservateur. La duodénopancréatectomie céphalique est une solution acceptable dans les cas de score 4 de Spigelman et de dysplasie sévère, afin de prévenir la dégénérescence.

Après échecs des traitements médicaux, les sténoses duodénales dues à des localisations primitives de la maladie de Crohn (MC) nécessitent un traitement chirurgical. Les procédés opératoires sont conservateurs : dérivations, plus récemment plasties ou radicaux : duodénectomies. Les résultats de ces procédés ont été discordants : décevants ou encourageants pour ceux des plasties, grevés de morbidité (retard d'évacuation gastrique) et de réinterventions tardives (ulcères anastomotiques) pour les gastro-jéjunostomies. Les duodénectomies ont été considérées comme un geste lourd. Le but de ce travail a été d'apprécier les résultats de notre expérience en ce domaine. Entre 1981 et 2002 sur un total de 731 cas de MC opérés, 14 (1,9%), furent traités pour sténose duodénale. Les lésions duodénales étaient proximales (D1, D2) dans 10 cas : la technique fut une plastie (n : 3), une gastro-jéjunostomie (n : 7). Elles étaient distales (D3, D4 ) dans 4 cas : la technique fut une anastomose duodéno jéjunale (n : 1), gastro-jéjunostomie (n : 1), résection duodénale sous Vatérienne (n : 2). Pour les 8 gastro jéjunostomies furent effectuées 6 vagotomies tronculaires. Des lésions intestinales coexistaient (n : 13) ou avaient été déjà opérées (n : 1). Le suivi médian fut de 7 ans (1 à 15). On ne releva aucune mortalité périopératoire. Après dérivation et vagotomie, on notait une gastroplégie postopératoire transitoire (n : 1), un dumping syndrome (n : 1), la nécessité de dilatations d'une sténose de gastro jéjunostomie (n : 1). Treize patients sur 14 ne présentaient plus de signes de sténose. Dans 6 cas (42%), des réinterventions (n : 15) furent nécessaires, dont 9 pour des lésions intestinales distales. Les récidives étaient seules intestinales distales (5 interventions pour 3 patients). Elles étaient intestinales et aussi situées sur le jéjunum péri anastomotique après dérivation (n : 2), traitées par plastie duodénale et suppression de la gastro jéjunostomie suivies d'une deuxième récidive duodéno jéjunale réséquée (n : 1), par réfection de la gastro jéjunostomie (n : 1) (7 interventions pour deux patients). Enfin la récidive était sur l'intestin et le duodénum (n : 1), au niveau d'une plastie, traitée par gastro jéjunostomie qui due être refaite deux fois (3 réinterventions chez 1 patient). Au total furent pratiquées 4 plasties avec deux récidives : l'une in situ, l'autre à distance sur le duodénum et 12 gastro jéjunostomies avec 4 récidives opérées. Trois duodénectomies et une duodéno jéjunostomie ne nécessitèrent aucun geste ultérieur. Cinq des 6 cas de récidives faisaient partie du groupe des 7 cas de lésions étagées du grêle. Aucun ulcère peptique anastomotique ne fut constaté. Les plasties et les court circuits ont donné des résultats équivalents en termes de récidives. Ces dernières duodénales et jéjunales péri anastomotiques ont atteint 3/14 opérés (21%). Pour les lésions distales la duodénectomie sous Vatérienne a été efficace sans morbidité. La gastro-jéjunostomie a l'avantage de pouvoir être appliquée à toutes les situations mais la morbidité et l'utilité ici constatée d'adjoindre une vagotomie font qu'elle ne devrait être choisie qu'après avoir envisagé les autres options.

Le rapport du 98° congrès français de chirurgie sur les traumatismes fermés du foie (TF) a montré en 1996 une large orientation vers un traitement non opératoire. L'hémopéritoine n'est plus une indication opératoire initiale formelle. La décision de non intervention est prise en l'absence de choc résistant à la réanimation et si une lésion intestinale a été formellement éliminée. En cas d'instabilité majeure, le concept de " laparotomie écourtée " permet d'éviter, par des moyens comme le tamponnement péri-hépatique, la triade malheureuse " hypothermie, acidose, coagulopathie " qu'induirait une intervention chirurgicale immédiate, complexe et incertaine. Les critères cliniques et biologiques guidant cette prise en charge méritent d'être examinés. Existe-t-il des paramètres chiffrés fiables de réanimation imposant l'intervention initiale ? La gravité anatomique estimée par le scanner qui objective les traits de fractures et évalue l'hémopéritoine fait-elle partie de ces paramètres ? Existe t-il des paramètres anatomiques ou hémodynamiques initiaux permettant de prédire la nécessité d'une laparotomie ou d'une laparoscopie secondaires ? La laparotomie volontairement différée peut-elle constituer une véritable stratégie en deux temps ? Méthodes L'étude d'une série continue de 88 TF anatomiquement "graves", 51 stade III, 28 stade IV et 9 stade V (âge=26,2 ans [16-75]) a recherché une corrélation entre les lésions anatomiques déterminées par scanner et les paramètres de réanimation puis entre ces données initiales et la prise en charge opératoire ou non opératoire, immédiate ou secondaire. L'hémopéritoine était jugé par TDM. L'état hémodynamique, les paramètres de réanimation <24 h ou pré-opératoires (culots, remplissage) et l'évolution >48 h ont été analysés. Résultats : 71/88 (80%) ont eu un traitement non opératoire (TNO) et 17/88 (20%) un traitement opératoire (TO). Une chirurgie secondaire était nécessaire chez 11/71 TNO. Dans le groupe TO 6/19 patients (35%) décédaient, un seul dans le groupe TNO. Le nombre de culots était respectivement 1,33 (0-10) vs 5,9 (0-22) et le remplissage 1,45 (0,5-5,5) vs 3,6L (2-12) (p<10-6 et p<4.10-3). Les patients TNO avaient moins souvent un hémopéritoine important (31%vs94%, p<10-5) et une instabilité hémodynamique (8,5%vs94%, p<10-4). Mais, il existait entre les patients TNO et TO et d'un stade de gravité à l'autre, un chevauchement des valeurs initiales de remplissage, de culots transfusés et de taux d'Hémoglobine. Aucun seuil ne pouvait être déterminé : 33% TNO avaient reçu >4 culots et >3 L de remplissage et 30% avait un hémopéritoine important. Parmi les patients du groupe TO 23,5 % étaient sous ce seuil. Conclusions Notre étude a confirmé que le traitement non opératoire des TF graves pouvait être appliqué à des lésions de grade IV et V chez des malades parfois instables à l'arrivée dont l'hémodynamique se corrigeait avec le remplissage. Environ 80% des TF graves ont pu être pris en charge sans intervention chirurgicale initiale. Les éléments chiffrés initiaux de prise en charge et la gravité tomodensitométrique des lésions ne peuvent suffire à déterminer une attitude, même s'il existe une corrélation entre les classes de gravité des lésions du foie et l'importance des mesures de réanimation entreprises dans les premières 24 heures. Un chevauchement des valeurs de remplissage et de transfusion sanguine a été constaté chez des blessés de gravité anatomique différente en tomodensitométrie, pour lesquels l'évolution a permis ou non un traitement non opératoire. La détermination initiale de valeurs seuils guidant individuellement l'indication opératoire est actuellement incertaine. La place d'une intervention secondaire pour évacuer l'hémopéritoine ou un cholépéritoine reste à déterminer