Séances ordinaires

L’hémorragie digestive grave est une complication sérieuse des anévrismes des artères digestives. Un diagnostic et une décision thérapeutique rapides sont les conditions du succès. Le diagnostic ne peut être assuré par l’endoscopie digestive, la tomodensitométrie avec injection vasculaire apparaît le moyen de diagnostic le plus rapide, l’artériographie reste indispensable pour évaluer la topographie précise et effectuer une éventuelle embolisation. La chirurgie nous est apparue le moyen de traitement le plus sûr, en sachant qu’une revascularisation peut être indispensable pour les anévrismes siégeant sur le tronc coeliaque ou l’artère mésentérique supérieure.

En cas de preuve bactériologique de l'infection d'une coulée de nécrose survenue au décours d'une pancréatite aiguë nécrosante (PAN), le drainage, chirurgical ou radiologique est impératif. Nous avons développé une technique de drainage rétropéritonéal lomboscopique (DRL), qui est devenue notre référence. Le but de cette étude est d'évaluer le bien fondé de cette attitude en termes d'efficacité, de morbidité et de mortalité. De janvier 1990 à décembre 2000, nous avons pris en charge 101 cas de PAN. Les caractéristiques de la population étaient : sex ratio=2/1, âge moyen=51 ans. La gravité était évaluée par les scores de Ranson (moyen=3,6) et Balthazar (68E/33D). Les étiologies étaient biliaires (n=42), alcooliques (n=41), diverses (n=17). Le drainage était réalisé devant l'existence de signes cliniques et/ou bactériologiques d'infection. Chez 36 patients, en l'absence de signes d'infection le traitement fut médical. Les autres patients furent drainés: 19 par voie percutanée (DP), 15 par laparotomie (DL) pour suspicion de complication intrapéritonéale. Le DRL fut indiqué pour 41 patients (31 de première intention et 10 après échec du drainage radiologique). Il fut réalisé par une courte lombotomie, un lomboscope et des instruments adaptés facilitent et améliorent la nécrosectomie par cet abord limité. La nécrose était infectée pour 78% des cas de DRL. Une moyenne de 4 procédures de DRL a été nécessaire. Une laparotomie pour complément de drainage fut décidée dans 4 cas de collection de la racine du mésentère. Une hémorragie est survenue dans 6 cas traités par embolisation (n=3) ou spléno pancréatectomie (n=3). Nous avons observé 7 fistules coliques traitées par iléostomie. A distance, sont survenus 8 pseudokystes et 5 éventrations lombaires. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 60 jours pour une mortalité globale de 9,75%. Pour les autres patients la mortalité a été de 3% dans le groupe traitement médical, de 10% pour les drainages percutanés, de 21% pour les laparotomies. Le drainage de la nécrose des PAN peut être assuré en sécurité grâce à un abord rétropéritonéal et permet d'éviter une laparotomie. Avec moins de 10% de mortalité les résultats ne semblent pas inférieurs à ceux obtenus par d'autres méthodes.

La prévalence des adénomes duodénaux chez les personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale est élevée. Le risque de transformation maligne augmente avec l'âge et est évalué globalement à 5% des cas. Le score de Spigelman est actuellement l'outil pronostique admis. Le but de l'étude était de donner les résultats des traitements de l'adénomatose duodénale et la place et les conséquences de la duodénopancréatectomie céphalique. Nous avons relevé 5 observations d'adénomatose duodénale et suivi leur score de Spigelman. Les résultats des traitements conservateurs ou d' éxérèse ont été appréciés.
L'adénomatose duodénale a été découverte de 5 à 33 ans après la première intervention pour polypose colique. Le score de Spigelman fut établi : stade 2 (n=2), stade 3 (n=2), stade 4 (n=1). Un traitement par laser suivi de la prise de Sulindac a été réalisé trois fois avec un succès. Une duodénopancréatectomie céphalique a été nécessaire dans 4 cas : d'emblée pour stade 4 avec dysplasie sévère (n=1), après aggravation sous simple surveillance et apparition d'un adénocarcinome intra muqueux (n=1), après échec ou complication de traitement conservateur (n=2). Une aggravation du score de Spigelman a été constatée deux fois chez trois patients sous traitement conservateur ou surveillé. La corrélation entre le score et l'examen histopathologique postopératoire a été exacte 2 fois sur 4. Aucune morbidité sévère n'a été constatée chez les patients traités par duodénopancréatectomie céphalique, ni à plus long terme de complications nutritionnelles. L'adénomatose duodénale peut récidiver ou s'aggraver sous traitement conservateur. La duodénopancréatectomie céphalique est une solution acceptable dans les cas de score 4 de Spigelman et de dysplasie sévère, afin de prévenir la dégénérescence.

L’ischémie intestinale chronique (IIC) est une pathologie qui reste rare mais dont la fréquence augmente avec le vieillissement de la population et l’amélioration des moyens diagnostics en particulier l’angioscanner spiralé. Le traitement en est la revascularisation des vaisseaux digestifs par pontage dont les résultats anatomiques et fonctionnels à long terme sont satisfaisants au prix d’une morbidité post opératoire élevée (4 à 46%) et d’une mortalité opératoire variable (0 à 24%). Ces techniques de revascularisation ont profité du développement des traitements endovasculaires et plusieurs publications en ont rapporté de bons résultats avec une morbidité post opératoire diminuée par rapport à la chirurgie ouverte (4 à 25%) et une mortalité post opératoire faible (0 à 16%). Nous avons analysé de façon prospective et comparative mais non randomisée notre expérience des revascularisations par pontage et endovasculaire faites entre Janvier 2000 et Décembre 2006 dans l’IIC. Au terme de cette expérience et d’une revue de la littérature les traitements par pontages et endovasculaires de l’IIC ont des résultats comparables pour le succès clinique ou la morbi-mortalité si les patients les plus âgés et ceux porteurs d’une pathologie coronarienne associée sont traités en endovasculaire. Le traitement endovasculaire expose à un taux de re-sténose plus élevé qu'après pontage. Nous proposons de réserver les revascularisations par angioplastie aux sujets âgés ou récusés pour une chirurgie ouverte.

L’embolisation directe des anévrysmes artériels est une technique récente, utilisée le plus couramment en seconde intention en cas d’échec de l’embolisation trans-artérielle ou d’endofuite autour des endoprothéses artérielles. La voie d’abord habituelle est une voie trans-pariétale de proximité et le matériel utilisé est habituellement une colle polymérique ou un recombinant de fibrine humaine. L’embolisation artérielle par voie trans-cave est une technique d’apparition récente dont l’utilisation est actuellement limitée à quelques équipes dans le cadre d’endofuites après la mise en place d’endoprothéses aortiques pour anévrysme.
Nous rapportons l’embolisation par voie trans-cave d’un faux anévrysme développé au dépend d’une branche de l’artère pancréatico-duodénale inférieure chez une patiente en échec d’embolisation trans-artérielle dans un contexte de déglobulisation aigüe. Une embolisation trans-pariétale était rendue impossible du fait d’interpositions digestives et viscérales multiples. Compte-tenu de la proximité entre la veine cave et le faux anévrysme, une ponction trans-cave de ce dernier était réalisée par voie trans-fémorale après repérage du faux anévrysme dans deux plans orthogonaux. L’embolisation directe du sac anévrysmal était réalisée à l’aide de fibrine. L’exclusion du faux anévrysme était vérifiée en peropératoire et confirmée par deux scanners réalisés à une semaine et deux mois. La patiente ne présentait pas de récidive d’épisode de déglobulisation.
L’utilisation de la voie trans-cave afin d’accéder à la vascularisation artérielle d’un organe de voisinage n’a jamais été rapportée auparavant, elle apparaît comme un instrument supplémentaire dans l’arsenal des techniques endovasculaires.

Trans-caval thrombin injection of pancreaticoduodenal aneurysm after failed attemps at transcatheter embolization

Direct embolization of arterial aneurysms is a recent technique mostly used in case of failed trans-arterial embolization or in case of endoleak around covered stent. Usually, a trans-parietal approach is used and the embolization material is a polymeric glue or a human fibrin recombinant. Trans-caval approach for arterial embolization is new and limited to a small number of radio-surgical teams and used for the treatment of endoleaks after EVAR. We report the case of a trans-caval embolization of a pancreatico-duodenal branch aneurysm after an attempted failed trans-arterial on a patient presenting with acute bleeding, a trans-parietal embolization was not indicated due to the multiple visceral interpositions. Basing on the false aneurysm and the inferior vena cava proximity, a direct puncture of the false aneurysm was achieved via a right venous femoral approach after two orthogonal tracking and embolization was completed with fibrin. False aneurysm exclusion was confirmed by two CT made after the first week and the second month. There was no recurrence of bleeding.
This is the first report of a trans-caval report approach to access to a side organ arterial bed. It appears to be an additional tool in the area of endovascular technique.