Séances ordinaires

But de l'étude : Les plasties intestinales sont une alternative à des résections étendues et/ou multiples de l'intestin grêle pour sténoses au cours de la maladie de Crohn. Elles permettent une épargne du grêle. Le but de cette étude a été d'apprécier les résultats à long terme des plasties effectuées chez 48 patients.
Patients et méthode : Cette technique a été systématiquement utilisée dès que les conditions anatomiques le permettaient. Ces plasties étaient au nombre de 188 (courtes : n=145, longues : n=43). Une résection a été nécessaire dans 37 cas (77%). Dans 28 cas (58%) les lésions étaient diffuses jéjunoiléales. Dans 6 cas, le grêle restant après des interventions antérieures était compris entre 1 et 2 m.
Résultats : Après un suivi moyen de 7,8 ans, 26 patients ont été réopérés (54%), l'incidence a été de 44% à 5 ans et de 64% à 9 ans. Dans 8 cas une nouvelle opération a été nécessaire. Le motif des réinterventions a été une sténose et dans deux cas une hémorragie intestinale dont l'origine était une plastie longue. Les récidives siégeaient en proportion égale sur les plasties et en dehors. À la fin de l'étude, dans 7 cas la longueur du grêle était comprise entre 1 et 2 m et inférieure à 1 m dans deux autres. Une incidence plus élevée de récidives a été constatée dans le groupe des opérés par plasties seules : 81 vs 45% (p = 0,03 s) et dans le groupe des jéjuno iléites 64% vs 40 (p = 0,09 ns). Ni l'âge ni le type de plastie, ni le traitement postopératoire n'ont eu d'influence sur l'évolution.
Conclusion : Cette incidence élevée des récidives montre qu'en l'absence de risque de grêle court, les plasties n'apportent pas de bénéfice sur les résections. Dans les sténoses étagées des jéjunoiléites, elles permettent malgré la nécessité de réinterventions, une épargne précieuse du grêle.

Après échecs des traitements médicaux, les sténoses duodénales dues à des localisations primitives de la maladie de Crohn (MC) nécessitent un traitement chirurgical. Les procédés opératoires sont conservateurs : dérivations, plus récemment plasties ou radicaux : duodénectomies. Les résultats de ces procédés ont été discordants : décevants ou encourageants pour ceux des plasties, grevés de morbidité (retard d'évacuation gastrique) et de réinterventions tardives (ulcères anastomotiques) pour les gastro-jéjunostomies. Les duodénectomies ont été considérées comme un geste lourd. Le but de ce travail a été d'apprécier les résultats de notre expérience en ce domaine. Entre 1981 et 2002 sur un total de 731 cas de MC opérés, 14 (1,9%), furent traités pour sténose duodénale. Les lésions duodénales étaient proximales (D1, D2) dans 10 cas : la technique fut une plastie (n : 3), une gastro-jéjunostomie (n : 7). Elles étaient distales (D3, D4 ) dans 4 cas : la technique fut une anastomose duodéno jéjunale (n : 1), gastro-jéjunostomie (n : 1), résection duodénale sous Vatérienne (n : 2). Pour les 8 gastro jéjunostomies furent effectuées 6 vagotomies tronculaires. Des lésions intestinales coexistaient (n : 13) ou avaient été déjà opérées (n : 1). Le suivi médian fut de 7 ans (1 à 15). On ne releva aucune mortalité périopératoire. Après dérivation et vagotomie, on notait une gastroplégie postopératoire transitoire (n : 1), un dumping syndrome (n : 1), la nécessité de dilatations d'une sténose de gastro jéjunostomie (n : 1). Treize patients sur 14 ne présentaient plus de signes de sténose. Dans 6 cas (42%), des réinterventions (n : 15) furent nécessaires, dont 9 pour des lésions intestinales distales. Les récidives étaient seules intestinales distales (5 interventions pour 3 patients). Elles étaient intestinales et aussi situées sur le jéjunum péri anastomotique après dérivation (n : 2), traitées par plastie duodénale et suppression de la gastro jéjunostomie suivies d'une deuxième récidive duodéno jéjunale réséquée (n : 1), par réfection de la gastro jéjunostomie (n : 1) (7 interventions pour deux patients). Enfin la récidive était sur l'intestin et le duodénum (n : 1), au niveau d'une plastie, traitée par gastro jéjunostomie qui due être refaite deux fois (3 réinterventions chez 1 patient). Au total furent pratiquées 4 plasties avec deux récidives : l'une in situ, l'autre à distance sur le duodénum et 12 gastro jéjunostomies avec 4 récidives opérées. Trois duodénectomies et une duodéno jéjunostomie ne nécessitèrent aucun geste ultérieur. Cinq des 6 cas de récidives faisaient partie du groupe des 7 cas de lésions étagées du grêle. Aucun ulcère peptique anastomotique ne fut constaté. Les plasties et les court circuits ont donné des résultats équivalents en termes de récidives. Ces dernières duodénales et jéjunales péri anastomotiques ont atteint 3/14 opérés (21%). Pour les lésions distales la duodénectomie sous Vatérienne a été efficace sans morbidité. La gastro-jéjunostomie a l'avantage de pouvoir être appliquée à toutes les situations mais la morbidité et l'utilité ici constatée d'adjoindre une vagotomie font qu'elle ne devrait être choisie qu'après avoir envisagé les autres options.