Séances ordinaires

Cette étude porte sur 44 cas d'adénocarcinomes sur endobrachyoesophage réséqués, au sein d'une série de 744 cancers de l'oesophage opérés comportant 120 adénocarcinomes et 624 cancers épidermoïdes. Entre 1982 et 1997, 44 adénocarcinomes sur endobrachyoesophage ont été réséqués parmi 120 adénocarcinomes de type I et II, excluant les cancers de type III du tiers proximal de l'estomac. La moyenne d'âge des 40 hommes et 4 femmes était de 65 ans (extrêmes 39 à 86 ans) une hernie hiatale était connue chez 25 patients et un reflux gastro-oesophagien également chez 25 patients. L'endobrachyoesophage avait été préalablement diagnostiqué et suivi chez 5 patients. Les interventions pratiquées ont été 39 interventions de Lewis Santy, 4 oesophagectomies trans-hiatales et 1 gastrectomie totale. Treize cancers occupaient la totalité de la hauteur de l'endobrachyoesophage, 7 étaient localisés à son tiers supérieur et 23 au niveau des deux tiers inférieurs. Douze tumeurs étaient classées T1, 5 T2 et 25 T3, avec 48 % d'adénopathies métastatiques. Une dysplasie sévère ou modérée était trouvée au sein de l'endobrachyoesophage, autour de l'adénocarcinome, chez 17 patients. La mortalité opératoire a été de 4,5 % et 32 patients sur 39 opérés selon la technique de Lewis Santy n'ont pas eu de complications, la survie actuarielle à 5 ans est de 24 %, légèrement meilleure que la survie à 5 ans des adénocarcinomes sans endobrachyoesophage qui est de 14 %. Le traitement de l'adénocarcinome sur endobrachyoesophage nécessite une oesophagectomie réséquant la totalité de l'endobrachyoesophage. Dans la majorité des cas l'intervention de Lewis Santy est l'intervention de choix, permettant une anastomose oeso-gastrique intra-thoracique haute. Lorsque l'endobrachyoesophage est étendu et débute au niveau de l'oesophage cervical, nous pratiquons une oesophagectomie sans thoracotomie.

Afin d'analyser la prise en charge chirurgicale et ses résultats dans le cancer de l'œsophage, nous avons analysé une série de 1000 patients opérés au CHU de Brest de début 1982 à juin 2000 (792 cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes, 25 autres lésions (pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases et mélanomes primitifs de l'œsophage). Cinq cent cinquante six interventions de Lewis Santy ont été pratiquées, 87 œsophagectomies sans thoracotomie (OST), 39 interventions de Akiyama, 44 patients ont eu une transposition de plastie de grêle ou une anse en Y et 17 patients un rétablissement de la continuité par coloplastie. La mortalité postopératoire a été de 7 % après intervention d'Ivor Lewis et de 8 % après œsophagectomie sans thoracotomie. Dans la série des cancers épidermoïdes, les éléments déterminants et statistiquement significatifs dans la survie à 5 ans étaient l'envahissement ganglionnaire avec 30 % de survie à 5 ans pour les patients N- tous T confondus, et de 11 % chez les patients N+ (p<0,0001). Le caractère le plus significatif concernant la survie était la résection RO. Pour 291 patients opérés à visée curatrice, la survie à 5 ans était de 39 % et de 7% seulement chez les 275 patients dont l'exérèse n'avait pu être totale sur le plan tumoral ou ganglionnaire (p<0,001). La survie à 5 ans des adénocarcinomes opérés à visée curatrice était de 47 %. La technique opératoire qui nous paraît la plus sûre et qui offre le meilleur confort fonctionnel au patient est l'intervention de Lewis Santy. L'envahissement ganglionnaire est le second élément influençant la survie, particulièrement significatif dans les adénocarcinomes

Introduction. Notre série de cancers de l’oesophage comportait 792
cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes et 25 autres lésions,
pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases d’adénocarcinomes
et 3 mélanomes primitifs.
Patients and methods : Il s’agissait de 907 hommes et 93 femmes.
La moitié des patients avait entre 60 et 70 ans et 252 d’entre eux
des antécédents pulmonaires. Notre taux d’opérabilité est de 85 %
et de réséquabilité 92 %.
Cent trente huit patients ont été récusés pour métastases, envahissement
d’organes, cirrhose décompensée et troubles respiratoires
majeurs et 862 patients ont été opérés, 767 réséqués et 32 by-pass
ont été pratiqués.
Dans notre série, nous avons privilégié de façon évidente l’intervention
d’Ivor Lewis qui a été pratiquée 616 fois, 21 Akiyama ont été
pratiquées au début de l’expérience puis abandonnées et 92 oesophagectomies
sans thoracotomie. Vingt huit patients ont eu une
transposition de plastie de grêle ou une anse en Y intra thoracique.
Trente deux patients ont eu un by-pass et 10 patients une colostomie
pour des patients préalablement opérés de l’estomac.
Nous avons mis au point une installation triple abord simultané qui
nous permet d’avoir un abord de l’abdomen, thoracique et cervical
concomitant. Nous pratiquons l’anastomose toujours au sommet du
thorax à 4 cm sous la bouche de Killian.
Nous avons abandonné l’ascension par voie rétro sternale pour les
voies cervicales au profit de la voie médiastinale postérieure qui
donne moins de fistule.
Concernant l’intervention de Lewis 67 % des patients ont eu des
suites simples, 6,5 % des fistules post-opératoires et 25 % des troubles
respiratoires. Les fistules sont le double après oesophagectomie
sans thoracotomie. La mortalité post-opératoire est de 6 % après
Lewis-Santy, 8 % après oesophagectomie sans thoracotomie et 10
% après Akiyama.
Concernant le confort des patients : 64 % des patients ont repris leur
activité antérieure à un an post-opératoire chez les patients sans
récidive avec un Karnofsky supérieur à 80 chez 58 % des patients.
La surveillance à 5 ans des cancers épidermoïdes R0 est de 40 %
lorsque la chirurgie curative est moins de 10 % lorsqu’il existait des
ganglions à distance de la tumeur. A côté du caractère R0 de la
section tumorale, l’envahissement ganglionnaire est déterminant
dans leur survie.
Deux cent vingt cinq patients ont eu une radio chimiothérapie préopératoire
et nous avons constaté rétrospectivement le double de
mortalité post-opératoire 11 % versus 5,7 % après chirurgie seule.
Conclusion : la chirurgie nous paraît le traitement de choix pour les
cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes stade 1 et 2, mais
également pour les cancers épidermoïdes T3 N0. La radio chimiothérapie à l’heure actuelle n’a pas démontré une amélioration des
taux de survie, sauf chez les patients répondeurs et réséqués, mais
elle augmente la morbidité post-opératoire.

Esophageal cancer surgery. Reflexions concerning 1000 patients

Introduction: Our series of esophageal cancer included 792 cases
of squamous cell carcinoma, 183 cases of adenocarcinoma, 25 other
lesions in the form of pseudosarcomas, high grade dysplasia, adenocarcinomatous
metastasis and three cases of primary melanoma.
Patients and methods: The series concerned 907 males and 93
females. The age of half of our patients varied between 60 and 70
years. Two hundred and fifty two cases had past history of pulmonary
disease. Eigthy five per cent of these patients were operable
while 92 % had resectable tumours.
Surgery was contra indicated in 138 patients due to metastasis,
organ invasion, decompensated liver cirrhosis or major respiratory
problems. The total number of patients operated was 862. We performed
767 complete resections and 32 by-pass procedures.
In our series, the surgical procedure of choice was the intervention
of Ivor Lewis which was performed in 616 cases. Twenty one Akiyama
procedures were performed in the beginning of our series but
were given up, and 92 oesophagectomies without thoracotomy.
Twenty eight patients had intestinal transposition repair or intra
thoracic Y procedure, 32 patients had by-pass repair and 10 colonic
interpositions were performed in patients previously operated for
stomach lesions. We adopted a three access installation which allowed
us to have simultaneous surgical access to the abdomen,
thorax and neck.
The anastomosis was always performed at the thoracic apex about 4
cm inferior to the Killian area.
In performing the cervical access, we gave up the retrosternal pathway
and we adopted the posterior mediastinal one due to lower
incidence of fistula.
Results: Mortality: Postoperative mortality was about 6 % after
Lewis-Santy, 8 % after esophagectomy without thoracotomy and
about 10 % after Akiyama.
Morbidity: concerning the procedure of Lewis-Santy, 67 % of patients
had simple postoperative course, 6,5 % had postoperative
fistulas and 25 % of patients had respiratory complications. We
observed that the incidence of postoperative fistulas doubled after
esophagectomy without thoracotomy. Sixty four per cent of patients
without relapse practiced their usual activities within one year postoperatively
and 58 % of patients had a Karnofsky score superior to
80. Long term follow-up at 5 years of squamous cell carcinomas R0 is
about 40 % and less than 10 % in the presence of distant lymph
node metastasis.
Two hundred and twenty five patients had had pre-operative adjuvant
radio-chemotherapy. We observed retrospectively that the
incidence of post-operative mortality (11%) was two times more
than patients operated without the preoperative radio-chemotherapy
(5.7%).
Conclusion: Surgical resection appears to be the treatment of
choice of esophageal cancer. For the time being, radiochemotherapy
does not demonstrate any improvement regarding the
survival rate except for resected cases responding well to radio
chemotherapy, with increased rate of postoperative morbidity.