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La chirurgie réfractive de la cornée (chirurgie kératoréfractive) repose sur un principe géométrique simple, énoncé et mis en pratique il y a plus de cinquante ans par J.I. Barraquer (Bogota-Colombie) : il est possible de modifier la puissance optique de la cornée en changeant son rayon de courbure, par modification de son épaisseur. Les techniques les plus modernes de photoablation au laser excimer (PKR, LASIK) ou de découpe au laserfemtoseconde (Smile) n’ont d’autre but que cette ablation tissulaire affaiblissant les propriétés mécaniques de la cornée, au cours d’une procédure irréversible. Mais il est possible, en théorie, de parvenir au même résultat par addition de tissu ou de substance, plutôt que par soustraction. La recherche d’un matériau implantable dans la cornée, parfaitement biocompatible et transparent susceptible d’en modifier les propriétés optiques sans en modifier la physiologie est une quête semée d’embûches, mais qui ouvre d’immenses perspectives. Nous nous proposons d’évoquer ce cheminement qui connaît ses premiers développements cliniques.
On appelle très forts astigmatismes, les astigmatismes supérieurs à 5 dioptries. Ceux-ci numériquement peu nombreux dans la population, sont rarement réguliers et congénitaux. Ils sont le plus souvent irréguliers et secondaires à des greffes de cornée (transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes) dont ils constituent le principal facteur limitant la récupération visuelle sur greffon clair, touchant 15 à 30% des patients greffés. Les techniques incisionnelles cornéennes pour la correction de l’astigmatisme représentent la première approche chirurgicale de l’astigmatisme, dès le 19 ème siècle (H.Snellen 1869). Il s’agit de l’aurore de la chirurgie réfractive dont le triomphe fut récent avec l’apparition des lasers excimers permettant la sculpture cornéenne par photoablation, et des lasers femtosecondes autorisant la découpe par photodisruption. Les techniques de photoablation seules (Lasik) sont insuffisantes pour corriger les très forts astigmatismes, de même que les incisions isolées. L’association des deux, grâce à des lasers robotisés, guidés informatiquement par les données de l’imagerie à haute définition permet des interventions séquentielles redonnant aux cornées déformées une anatomie compatible avec une bonne acuité visuelle. De l’utilité des principes anciens pour les progrès de la modernité !
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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