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La chirurgie maculaire a pris une grande place au sein de la chirurgie vitréo-rétinienne. Les progrès de l'imagerie, de l’OCT notamment, ont permis de caractériser de façon précise les affections de l'interface vitréo-maculaire pouvant bénéficier à leur actuelle d’une chirurgie. Les techniques sont devenues moins invasives, plus sûres, grâce à la miniaturisation des instruments (chirurgie transconjonctivale, sans suture, ambulatoire) et au recours aux colorants permettant lors de la vitrectomie une dissection facilitée de tissus d’une extrême finesse et quasi transparents. Cette chirurgie ne cesse ainsi d'évoluer alors qu'apparaissent de nouveaux espoirs en matière de vitréolyse enzymatique pour permettre d’obtenir une liquéfaction du vitré et induire un décollement postérieur du vitré sans avoir recours dans certains cas à la chirurgie. Les altérations pathologiques de l'interface vitréo-maculaire regroupent essentiellement les membranes épimaculaires, les syndromes de traction vitréo-maculaire et les trous maculaires. Les membranes épimaculaires sont constituées d’une prolifération cellulaire à la surface de la macula dont la contraction provoque baisse acuité visuelle et métamorphopsies invalidantes. Ces membranes peuvent alors être pelées afin de restituer un profil fovéolaire quasi normal et d’obtenir une bonne récupération fonctionnelle. Les syndromes de traction vitréo-maculaire sont dus à la séparation incomplète du vitré au niveau du pôle postérieur avec persistance d'une attache maculaire. L’évolution de cette adhérence peut être spontanément régressive ou au contraire se compliquer par la survenue d'un trou maculaire de pleine épaisseur. La levée chirurgicale de ces adhérences fovéales est alors indiquée lorsque la gêne visuelle est importante. L'apparition d'un trou maculaire idiopathique de pleine épaisseur occasionne une baisse d'acuité visuelle variable avec un scotome central souvent gênant à la lecture. Lorsque ces trous sont de diamètre inférieur à 250 microns la vitréolyse enzymatique par injection intra-vitréenne d’Ocriplasmine peut êter discutée alors que pour les trous de plus grande taille l'indication chirurgicale reste la seule possibilité d'obtenir la fermeture de ce trou. Le pelage de la limitante interne aux bords du trou et le tamponnement interne par gaz associés à la vitrectomie permettent à l'heure actuelle un succès de fermeture de près de 90 %.
L’endoscopie est une discipline confidentielle en ophtalmologie. L’usage du microscope opératoire permet en effet d’atteindre les limites de la perfection en terme de contrôle interventionnel et les microscopes les plus modernes sont dotés d’optiques permettant d’avoir une qualité d’image inégalable ; ils intègrent des systèmes de visualisation « grand champ », des filtres lasers, autorisent l’affichage d’images dans les oculaires, et sont parfois couplés à des systèmes de visualisation tridimensionnelle. Certaines régions du globe oculaire restent cependant difficilement accessibles au microscope comme l’espace ciliaire et la base du vitré, situés en arrière de la racine irienne. L’endoscopie trouve alors tout son intérêt dans une observation sagittale de ces régions, avec, par exemple, un accès direct aux membranes de prolifération vitréo-rétiniennes antérieures qu’il faut réséquer dans les décollements de rétine complexes, ou aux villosités ciliaires que l’on souhaite photo-coaguler dans certains glaucomes réfractaires. Mais c’est surtout en traumatologie que l’endoscope peut s’avérer indispensable, lorsque les milieux antérieurs ont perdu leur transparence. L’endoscope permet d’une part de faire un bilan lésionnel précis, d’autre part d’intervenir dans des délais optimisés au niveau du segment postérieur en s’affranchissant du recours à une kérato-prothèse transitoire. La miniaturisation des fibres et leur performance accrue, associées à l’élargissement du champ de visualisation, permettent aujourd’hui un véritable confort per opératoire, par un abord postérieur classique à la pars plana, de façon mini-invasive, atout majeur en traumatologie oculaire grave.