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Résumé L'enfant, n'est pas un adulte en miniature. Sur le plan oculaire il a des particularités anatomiques, histologiques et physiologiques qui influent sensiblement sur ses pathologies: glaucome congénital, cataracte congénitale, dystrophie de la cornée, tumeurs de l'orbite. Il nous a paru utile de préconiser et de diffuser des techniques adaptées à la morphologie de l'œil de l'enfant et à la réhabilitation rapide de ses fonctions visuelles pour obvier l'écueil redoutable de l'amblyopie. Le glaucome congénital, urgence absolue, a grandement bénéficié de l'introduction récente de la trabéculectomie externe non perforante. Elle s'avère tout aussi efficace que la trabéculectomie perforante classique sans en avoir les risques liés à la buphtalmie, à la distension du limbe chirurgical et aux modifications des repères anatomiques. L'implant cristallinien multifocal, que nous avons initié il y a maintenant plus de 10 ans, met l'œil du nourrisson dans des conditions optiques les plus proches de la physiologie après extraction de la cataracte. Il est très supérieur à l'implant monofocal qui ne donne une vision nette que dans un seul plan de l'espace et fait de l'enfant un presbyte. La kératoplastie perforante à ciel fermé met à l'abri du risque d'hémorragie expulsive, catastrophe opératoire, à laquelle est exposée toute greffe transfixiante de la cornée chez l'enfant du fait de la riche vascularisation de sa choroïde et de l'extrême plasticité de son cristallin. Enfin, l'endoscopie orbitaire peut être un atout précieux dans l'exérèse la plus atraumatique possible de certaines tumeurs orbitaires de l'enfant. Tous ces progrès conduisent à une meilleure réhabilitation visuelle, à des suites opératoires plus simples et à une réduction appréciable du temps d'hospitalisation.
Résumé Depuis le monocle, les moyens de compenser les effets de la perte du pouvoir accommodatif de l’œil avec l’âge, la presbytie, ont bien évolué.
Pendant des siècles, elle a été corrigée par des aides optiques banales (verres correcteurs, simple puis double foyer) mais les innovations majeures sont récentes et ont commencé par la découverte française (Essilor) des verres progressifs à la fin des années 50 puis le développement des lentilles de contact multifocales à partir des années 80.
En chirurgie, les progrès sont encore plus récents, début des années 90, et reposent sur l’avènement des lasers réfractifs permettant de modeler la surface de la cornée en lui donnant le pouvoir optique nécessaire à la correction du trouble visuel existant. Largement utilisés, ils ne sont pas capables de corriger toutes les presbyties et sont d ‘efficacité temporaire sur la presbytie (5 à 7 ans maximum) puisque celle-ci continue d’évoluer entre 45 et 60 ans (perte progressive de la déformabilité du cristallin).
Plus récemment encore, les cristallins artificiels multifocaux ont permis d’envisager la correction de toutes les presbyties et ce, de façon quasi-définitive, puisque le substratum même de son évolutivité (le cristallin) est remplacé par un implant inerte en plastique.
Ces différentes techniques chirurgicales sont exposées avec leurs modalités, leurs efficacités, leurs stabilités mais aussi leurs effets secondaires et leurs risques.
Intervenant/Discussant : Jean Louis Dufier
Traitement chirurgical des tumeurs oculaires : progrès récents
Résumé Le mélanome choroidien est la tumeur maligne oculaire la plus fréquente de l’adulte, l’incidence est estimée à environ 6 nouveau cas pour 1 million d’habitant. Le seul traitement disponible pour le mélanome choroïdien a longtemps été l’énucléation dont la première description a été faite à l’académie de chirurgie au 18ème siècle. Les premiers traitements conservateurs ont été réalisés dans les années 50 par Stallard qui utilisa la curiethérapie par des plaques de cobalt 60. L’irradiation par faisceau de protons qui permet une irradiation homogène de la tumeur existe depuis 1975 à Boston et en France à Orsay et à Nice depuis 1991. A ces traitements par irradiation se sont ajouté plus récemment grâce aux progrès de la micro-chirurgie des stratégies de résections tumorales associées à une irradiation (iridocyclectomie, exorésection, endoresection). Ceci permet d’augmenter le taux de conservation oculaire. Le tabou qui interdisait de ponctionner, biopsier, intervenir en intra oculaire dans les tumeurs oculaires à fait long feu. Hormis pour le rétinoblastome où il faut rester prudent, les mélanomes ont une cytoponction diagnostique pour établir le pronostic avant traitement par radiothérapie. On sait maintenant que les mélanomes choroïdiens ont un pronostic qui dépend de la génomique des cellules tumorales. Une nouvelle classification pronostique permet d’inclure les patients à haut risque dans un protocole de chimiothérapie adjuvant.
Résumé La chirurgie maculaire a pris une grande place au sein de la chirurgie vitréo-rétinienne. Les progrès de l'imagerie, de l’OCT notamment, ont permis de caractériser de façon précise les affections de l'interface vitréo-maculaire pouvant bénéficier à leur actuelle d’une chirurgie. Les techniques sont devenues moins invasives, plus sûres, grâce à la miniaturisation des instruments (chirurgie transconjonctivale, sans suture, ambulatoire) et au recours aux colorants permettant lors de la vitrectomie une dissection facilitée de tissus d’une extrême finesse et quasi transparents. Cette chirurgie ne cesse ainsi d'évoluer alors qu'apparaissent de nouveaux espoirs en matière de vitréolyse enzymatique pour permettre d’obtenir une liquéfaction du vitré et induire un décollement postérieur du vitré sans avoir recours dans certains cas à la chirurgie. Les altérations pathologiques de l'interface vitréo-maculaire regroupent essentiellement les membranes épimaculaires, les syndromes de traction vitréo-maculaire et les trous maculaires. Les membranes épimaculaires sont constituées d’une prolifération cellulaire à la surface de la macula dont la contraction provoque baisse acuité visuelle et métamorphopsies invalidantes. Ces membranes peuvent alors être pelées afin de restituer un profil fovéolaire quasi normal et d’obtenir une bonne récupération fonctionnelle. Les syndromes de traction vitréo-maculaire sont dus à la séparation incomplète du vitré au niveau du pôle postérieur avec persistance d'une attache maculaire. L’évolution de cette adhérence peut être spontanément régressive ou au contraire se compliquer par la survenue d'un trou maculaire de pleine épaisseur. La levée chirurgicale de ces adhérences fovéales est alors indiquée lorsque la gêne visuelle est importante. L'apparition d'un trou maculaire idiopathique de pleine épaisseur occasionne une baisse d'acuité visuelle variable avec un scotome central souvent gênant à la lecture. Lorsque ces trous sont de diamètre inférieur à 250 microns la vitréolyse enzymatique par injection intra-vitréenne d’Ocriplasmine peut êter discutée alors que pour les trous de plus grande taille l'indication chirurgicale reste la seule possibilité d'obtenir la fermeture de ce trou. Le pelage de la limitante interne aux bords du trou et le tamponnement interne par gaz associés à la vitrectomie permettent à l'heure actuelle un succès de fermeture de près de 90 %.
Intervenant/Discussant : Nathalie Cassoux
La chirurgie ambulatoire en ophtalmologie : Peut-on aller encore plus loin ?
BODAGHI B (Paris, Service d’Ophtalmologie, DHU Vision et Handicaps, CHU Pitié-Salpêtrière) Résumé/Abstract
Résumé L’ophtalmologie est l’une des spécialités qui a bénéficié le plus des progrès de la microchirurgie durant ces 20 dernières années. La prise en charge ambulatoire s’est développée de façon concomitante avec des succès indiscutables. C’est naturellement la phacoexérèse qui a été la plus rapidement adaptée à ce mode de prise en charge. Avec près de 700000 interventions annuelles, l’économie réalisée a été substantielle, encourageant nos tutelles à élargir les indications à d’autres secteurs de l’ophtalmologie mais également aux autres spécialités. La chirurgie « premium » se développe rapidement dépassant notre modèle médico-économique actuel et cherchant de nouvelles modalités de financement. L’idée d’une chirurgie de la cataracte en externe fait également son chemin malgré des risques potentiels que beaucoup ne souhaitent pas prendre. Elle permettrait de répondre aux besoins de la population malgré une pénurie d’anesthésistes. La miniaturisation des incisions sclérales a rendu possible la chirurgie vitréorétinienne en ambulatoire avec une sécurité optimale pour de nombreux actes. Cependant, la codification n’a pas encore permis de franchir le pas mais cela ne devrait pas tarder. Ce d’autant que la France a encore du retard par rapport aux autres pays occidentaux, en particulier les Etats-Unis. Le développement de structures hôtelières médicalisées permettrait d’ici peu d’élargir les indications en tenant compte de la réglementation actuellement en vigueur. Ainsi, plus de 90% des actes chirurgicaux en ophtalmologie pourraient être éligibles à la prise en charge ambulatoire ou externe d’ici la fin de la décennie.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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