Séances ordinaires

La chirurgie réfractive désigne l’ensemble des techniques chirurgicales visant à corriger les troubles de la réfraction oculaire, c’est à dire les anomalies optiques de l’œil. Ils sont responsables d’une mauvaise vue sans correction mais peuvent être compensés par le port de lunettes ou lentilles. Ces troubles appelés amétropies sont la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et, à partir de la quarantaine, la presbytie.
Aussi nommée « Chirurgie des lunettes » par le grand public, elle autorise une plus grande liberté et ainsi rencontre un vif succès. En effet, l’évolution constante de nos sociétés vers une intolérance croissante de chacun à toutes les formes de contraintes, associée aux progrès constants de la chirurgie et des technologies (notamment les lasers), a permis de doubler le nombre des procédures en moins de dix ans (actuellement plus de 120.000 yeux opérés par an)
Si dans 90% des cas (les petites amétropies), l’utilisation d’un laser Excimer (le plus souvent par la technique du Lasik) permet de remodeler les rayons de courbures et ainsi de corriger les anomalies optiques, il est nécessaire dans les 10% restant d’employer d’autres techniques dites additives, comme les lentilles intra-oculaires ou les changements de cristallins (amétropies les plus importantes).
Le but de la communication, après un bref rappel des troubles de la réfraction, est de présenter les techniques, mais aussi les principaux résultats en terme d’efficacité et de sécurité, de chacune d’entre elles.

En moins de trente ans, la chirurgie de la cataracte a connu de très nombreux progrès, que ce soit au niveau des techniques d’anesthésie, des techniques opératoires, des instruments, des implants ou encore au niveau des machines. Ils ont permis de transformer le déroulement, les suites et le pronostic de cette intervention pour en faire aujourd’hui la plus pratiquée en France (500000 cas par an) A la fin des années 70, le cristallin cataracté était enlevé à la cryode (incision de 14mm, 7 points de suture), les implants n’étaient utilisés que par des chirurgiens avant-gardistes, les interventions se pratiquaient le plus souvent sous anesthésie générale, la récupération ne pouvaient avoir lieu avant l’ablation des fils à 2 mois et le taux de complications était voisin de 30%. Ainsi, les patients étaient priés d’attendre que leur cataracte soit « mûre » avant d’être opérés pour être quasi-certain que la vision post-opératoire soit supérieure à la vision pré-opératoire.
Aujourd’hui, les interventions se déroulent en externe (moins de deux heures d’hospitalisation), sous anesthésie topique (simple instillation de gouttes permettant de ne pas interrompre les traitements associés tels les anti-agrégants ou anticoagulants). Le cristallin est broyé par une machine à ultra-sons appelée « phacoémulsificateur » au travers d’une incision de 2mm (non suturée) et remplacé par un implant en plastique mou introduit plié dans l’œil (implant adapté à la vue du patient de telle manière qu’il puisse voir sans lunettes en post-opératoire). La récupération est totale en moins de 4 jours et le taux de complication est tombé à moins de 1%. Ainsi, les opacifications du cristallin peuvent être traitées beaucoup plus tôt.
Tous ces progrès ont permis de transformer le pronostic de cette intervention en limitant à quelques heures l’incapacité et en autorisant la complète réhabilitation en une semaine.
Tels sont les progrès actuels de cette chirurgie qui seront exposés au cours de cette présentation.

Si les progrès les plus significatifs en matière de chirurgie de la cataracte ne sont plus récents et remontent à la fin des années 80 avec l’apparition de la phako-émulsification qui permet l’ablation du cristallin opacifié à l’aide des ultrasons et ce, au travers d’une très petite incision, autorisant une récupération rapide , il est apparu de nouveaux progrès qui permettent non seulement d’enlever la cataracte mais aussi de corriger les défauts visuels associés tels que la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie.
Ainsi la chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive à part entière (chirurgie des troubles de la réfraction) qui ne doit plus se contenter d’une simple récupération visuelle mais d’une récupération visuelle sans correction optique.
Les progrès ont été apportés principalement par l’émergence de nouvelles générations de cristallins artificiels ou implants, qui peuvent ainsi corriger les défauts visuels préexistants. En modulant la puissance des implants, il était déjà possible de corriger myopie et hypermétropie, mais l’arrivée de ces nouveaux implants autorise aussi la correction de l’astigmatisme et de la presbytie.
Enfin, de nouvelles techniques d’ablation du cristallin opacifié se profilent. Elles font appel au laser Femtoseconde, qui permettrait, sans entrer dans l’œil, de pulvériser le cristallin dans son enveloppe et ainsi d’obtenir des incisions cornéennes encore plus petites pour une récupération encore plus rapide.

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Depuis le monocle, les moyens de compenser les effets de la perte du pouvoir accommodatif de l’œil avec l’âge, la presbytie, ont bien évolué.

Pendant des siècles, elle a été corrigée par des aides optiques banales (verres correcteurs, simple puis double foyer) mais les innovations majeures sont récentes et ont commencé par la découverte française (Essilor) des verres progressifs à la fin des années 50 puis le développement des lentilles de contact multifocales à partir des années 80.

En chirurgie, les progrès sont encore plus récents, début des années 90, et reposent sur l’avènement des lasers réfractifs permettant de modeler la surface de la cornée en lui donnant le pouvoir optique nécessaire à la correction du trouble visuel existant. Largement utilisés, ils ne sont pas capables de corriger toutes les presbyties et sont d ‘efficacité temporaire sur la presbytie (5 à 7 ans maximum) puisque celle-ci continue d’évoluer entre 45 et 60 ans (perte progressive de la déformabilité du cristallin).

Plus récemment encore, les cristallins artificiels multifocaux ont permis d’envisager la correction de toutes les presbyties et ce, de façon quasi-définitive, puisque le substratum même de son évolutivité (le
cristallin) est remplacé par un implant inerte en plastique.

Ces différentes techniques chirurgicales sont exposées avec leurs modalités, leurs efficacités, leurs stabilités mais aussi leurs effets secondaires et leurs risques.

Intervenant/Discussant : Jean Louis Dufier