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La chirurgie ambulatoire est organisée et réglementée en France depuis 1991. Nous rapportons l’organisation de cette activité dans notre structure, et les résultats à propos de 22 476 patients. Les endoscopies, activité non spécifiquement chirurgicale, représentent 25,7 % des actes. 3,1 % des patients ont été gardés le soir, dont près de 40 % pour des raisons socio-familiales ou poursuite du bilan diagnostique ou de la séquence thérapeutique. Cette proportion est en augmentation afin de développer les protocoles diagnostiques ou thérapeutiques combinés, dans l’intérêt des patients. Depuis 1994, nous opérons plus de patients en chirurgie ambulatoire qu’en hospitalisation classique.
Chirurgie ambulatoire. Organisation et résultats. A propos de 5 ans d'expérience.
Introduction: L'abord laparoscopique s'est imposé pour la cholécystectomie. Cette intervention est pratiquée en ambulatoire aux Etats-Unis et en Europe mais aucune expérience n'a à ce jour été rapportée en France. But de l'étude: Rapporter l'organisation et les résultats des 100 premiers patients consécutifs pris en charge pour cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire. Matériel et méthode: Après réalisation de protocoles antalgiques et anitiémétisants chez des patients hospitalisés pour cholécystectomie par laparoscopie, une étude prospective a été menée chez les 100 premiers patients ayant les critères de l'ambulatoire pour la cholécystectomie par laparoscopie réalisée en routine. Résultats: Pendant la période, 27,4% des cholécystectomies ont été prises en charge en ambulatoire. 72% des patients n'ont eu besoin d'aucune médication dans la structure en postopératoire. Dix sept patients ont été gardés le soir: dans 5 cas la décision a été préopératoire, un patient est sorti contre avis médical; dans 3 cas peropératoire, dans 10 cas postopératoire. Quatre patients ont été hospitalisés entre le 5e et le 16e jour postopératoire. Conclusion: L'organisation adaptée à la chirurgie ambulatoire, une sélection adéquate des patients sur des critères médicaux, chirurgicaux et environnementaux, des mesures simples pour lutter contre les douleurs, les nausées et les vomissements postopératoires rend injustifiée une hospitalisation pour cholécystectomie par laparoscopie chez un quart des patients.
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Evaluation prospective des évènements indésirables péri-opératoires en chirurgie laparoscopique Prospective Evaluation of Intraoperative and Postoperative Adverse Events in Laparoscopic Surgery
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But : évaluer selon une classification inspirée de celle de Satava tous les évènements peropératoires survenant au cours d'une chirurgie laparoscopique, et selon la classification de Clavien toutes les complications postopératoires. Matériel et méthodes : Des chirurgiens seniors, tous membres du Club Cœlio ont enregistré prospectivement et consécutivement toute leur activité laparoscopique à six ans d'intervalle. Résultats : pour les 5681 patients enregistrés, la création du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts ont généré 30 plaies vasculaires (0,53 %) dont deux plaies des gros vaisseaux (2 fois l'aorte) et 16 plaies viscérales (0,28 %). Pour la totalité des temps opératoires, 41 plaies vasculaires (0,72 %), dont trois plaies des gros vaisseaux, et 54 plaies viscérales (0,95 %) ont été rapportées. Pour la seconde étude, 510 interventions (30 %) étaient programmées en ambulatoire, 483 (29 %) l'ont été effectivement. Les difficultés opératoires, incidents et accidents ont concerné 118 patients (7 %), rapportés selon la classification proposée. Les chirurgies colique et rectale sont associées avec le plus fort taux de conversion. S'agissant des 1 498 patients non compliqués à la sortie de l'établissement, 96 d'entre eux (6,41 % des patients non compliqués à la sortie) vont se compliquer secondairement ; majoritairement sur le mode bénin mais 11 patients (0,73 % des non compliqués à la sortie) devront être réopérés. Conclusion : la prévalence des incidents et complications peropératoires n'est pas bien connue dans la littérature. Une classification inspirée de celle de Satava est applicable à la chirurgie laparoscopique, fournissant plus de précisions sur les évènements peropératoires et les conversions.
Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)
Prospective Evaluation of Intraoperative and Postoperative Adverse Events in Laparoscopic Surgery
Aim: To assess the incidence of intraoperative events during laparoscopic surgery according to a new 5-grade classification based on the Satava approach to surgical error evaluation et postoperative complications according to Clavien's classification. Material and methods: two prospective and multicentre study were performed by seniors surgeons*, members of the Club Cœlio. For the second study, the major analysed outcomes were the intraoperative incidents and accidents. Results: Creation of pneumoperitoneum and port placement were specifically responsible for 30 vascular injuries (0,53%) including 2 aortic injuries and 16 visceral injuries (0,28%). For thye whole surgical procedure 41 vascular injuries (0,72%) including 3 main vessel injuries and 54 visceral injuries (0,95%) were reported. For the second study of 1674 consecutive patients, 510 patients (30%) were scheduled in one-day clinic which succeed for 483 patients (29%). An intraoperative adverse event was noted in 118 (7%) according the classification. Uneventful operation was observed in 1556 patients (93%), an incident without intraoperative consequence (Grade I) in 68 (4%) and an incident with consequence treated by laparoscopy (Grade II) in 14 (0,8%). A conversion was required in 35 patients (2,1%). Surgery of the colon and rectum were associated with the highest rate of conversion. Only one patient had an event not recognized during operation with postoperative consequence (Grade III). About the 1498 uncomplicated patients at the discharge, 96 (6,41%) eventualy had a complication with 11 (0,73%) reoperations. Conclusion: The prevalence of intraoperative events is not well known in the literature. We propose a simple classification of the intraoperative adverse events appropriate for abdominal laparoscopic surgery that appears to be an effective tool for a better assessment of surgical outcomes.
Comment opérer une hernie de l’aine en 2015 : état des pratiques en France à partir des données du PMSI Cures for Groin Hernia in France in 2015: Results of the National Databasis
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Les données du PMSI (Programme Médicalisé des Systèmes de Santé) selon les dernières données disponibles de 2013, montrent que si le chiffre global de cures de hernies de l’aine n’augmente pas. En revanche, le taux de recours à la prise en charge en ambulatoire croit rapidement passant de 7,3 % en 2007 à 49,48 % en 2013, atteignant même pour certains établissements 62,1 % pour une cure unilatérale opérée par abord coelioscopique. 89,6 % des cures comportent la mise en place d’une prothèse, tous âges confondus. Deux cures unilatérales sur 3 sont réalisées selon la technique de Lichtenstein ; inversement, 2 cures bilatérales sur 3 sont réalisées par cœlioscopie. Les pratiques sont conformes aux recommandations.
Cures for Groin Hernia in France in 2015: Results of the National Databasis
The data of 2013 French National Databasis, last available data, show that the global number of cure is stable. But, ambulotary surgery is growing fast with 7,3% of cures in 2007 and 49,48% in 2013, reaching in some surgical centers 62,1% for laparoscopic unilateral cure. 89,6% of cures used mesh, whatever age of patients. Two thirds of unilateral cures use Lichtentein technique; conversely, two thirds of bilateral cures use laparoscopic way. The practice is accorded with guidelines.
Depuis Janvier 2006, 249 patients ont été opérés en ambulatoire. Le but de l’étude est de rapporter les résultats d’une étude prospective depuis l’introduction des Sleeve et Bypass dans ce type de parcours de soin. Matériel, Méthodes : Tous les patients depuis la première Sleeve ou Bypass opéré en ambulatoire ont été inclus dans une étude prospective ; l’âge, le sexe, le type d’intervention, la durée opératoire, les EVA à J0, J1 matin et soir, le pouls, la tension artérielle, les taux de gardés le soir, de réhospitalisations, de réinterventions, de consultations imprévues et leurs causes ont été relevés. Ces items ont été comparés à ceux des patients opérés en hospitalisation pendant la même période. Résultats : Du 26 janvier au 31 décembre 2017, 179 patients consécutifs ont été opérés dont 50 en ambulatoire, soit 27,9 % des patients : 36 Sleeve, 13 Bypass, 1 Ablation d’anneau. Les patients opérés en ambulatoire avaient de 19 à 52 ans, un IMC de 36 à 50, avec une durée opératoire moyenne de 65,3 minute (25 à 156 minutes). L’EVA moyen était respectivement à J0, J1 matin et J1 soir de 4,70, 4,54 et 4,15. 4 patients ont été gardés le soir (8%) : une tachycardie à J0, deux interventions longues (140 et 156 minutes), une nausée et refus de sortie. 5 ont été réhospitalisés (10%) dont 1 (2%) a été réopéré à J2 pour tachycardie et douleur (coelioscopie blanche). 4 patients ont consulté de façon imprévue (8%). Par rapport aux patients hospitalisés, les ambulatoires étaient plus jeunes (30,6 contre 41,4 ans), avaient plus de Sleeve (72% contre 46,5%), avec des durées d’interventions comparables (65,3 contre 67 mn), étaient plus douloureux (EVA à J0 de 4,70 contre 1,75), plus réhospitalisés (10% contre 5,42%), moins réopérés (2% contre 3,87%). Conclusion : Cette étude prospective initiale montre que la chirurgie bariatrique ambulatoire, quelle que soit l’intervention est faisable ; la maitrise de la permanence de soins en ville doit être préalablement organisée. (1)Clinique Turin 75008 Paris, (2) Elivie
Du fait de la diminution du nombre de récidives, la douleur persistante après cure de hernie inguinale est devenue un des principaux critères d’évaluation. La littérature, bien que foisonnante sur le sujet, est très disparate sur l’incidence, l’intensité et les facteurs de risque de ces douleurs. Parmi ces derniers, la douleur préopératoire figure en bonne place. Le Club Cœlio et le Club Hernie ont conduit ensemble une étude prospective sur la douleur préopératoire en utilisant l’échelle visuelle analogique (EVA), critère reconnu comme le moins subjectif, chez des patients opérés pour cure de hernie de l’aine. 779 patients consécutifs opérés sur trois mois ont été étudiés. Le taux de patients ayant un EVA préopératoire supérieur ou égal à 4 était de 13,4%. Il était de 20,6% chez les patients opérés pour hernie récidivée, de 25,1% chez les patients ayant un travail physique. Il n’y avait pas de différence en fonction de l’index de masse corporelle, du type de hernie, du statut professionnel. Les résultats ont été analysés à la lumière d’un précédent travail mené sur 17 118 patients du registre du club Hernie qui retrouvait un taux de douleurs préopératoires « sévères » (en l’absence d’évaluation quantitative) de 8,9%, avec les facteurs de risque suivants : adulte jeune, sexe féminin, contexte humoral négatif et détérioration des activités sociales et professionnelles, hernie récidivée. Les patients ayant une douleur avec un EVA supérieur à 4 avant une cure de hernie inguinale devraient bénéficier d’une évaluation et d’une information spécifiques.
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