Séances ordinaires

Résumé
Le but est de passer en revue les points essentiels qui ont marqué l'élargissement des techniques de traitement des anévrismes de l'aorte à l'endovasculaire :
-la voie d'abord qui a été le primum moyens ;
-les études cliniques qui ont été déterminantes dans le virage endovasculaire ;
-l'ingénierie véritable socle de cette "évolution créatrice" ;
-l'imagerie et le geste, un ensemble tout à fait nouveau qui est né en 30 ans ;
-la poursuite de l'excellence opératoire et en recherche qui laisse toute sa place à la chirurgie ouverte.

Résumé
En 1992, Parodi, aux Etats Unis et Volodos en Russie Soviétique ont été a l’origine d’une révolution pour le traitement des anévrysmes aortiques en imaginant la mise en place dans l’ aorte pathologique à partir de l’ artère fémorale, d’un stent couvert excluant l’ anévrysme de la circulation artérielle. Les travaux expérimentaux de ces pionniers ayant été concluants, une première phase clinique sur des patients considérés inopérables par les techniques classiques a confirmée la faisabilité et la sécurité de cette approche. L’industrie qui s’est rapidement appropriée le concept, propose 25 ans plus tard une grande variété d’endoprothèses pour répondent à la majorité des anatomies y compris les plus complexes. En pratique courante, et même, s’il y a quelques réserves sur la durabilité des endoprothèses, aux Etats unis et en France respectivement 75 % et 60 % des anévrysmes sont traités par endoprothèses.
Pour les anévrysmes traités à froid quatre études randomisées ont été réalisées, EVAR en Grande Bretagne, Dream en Hollande, Over aux Etats Unis et ACE en France. La méta analyse de ces essais (1) à partir des bases de données patients inclut 2783 malades randomisés suivis entre 8 ans et 15 ans
La mortalité immédiate et les complications sont significativement moindres après endoprothèses mais après 3 ans les courbes de survie se rejoignent et après 15 ans la survie est en faveur de la chirurgie ouverte. Les causes de la surmortalité tardive sont les complications cardiovasculaires, les cancers et dans une moindre proportion les ruptures d’anévrysmes.
Ces études qui ont été effectué avec les endoprothèses disponibles dans les années 1998/ 2000, apportent des points importants concernant le suivi des patients et la nécessité d’une meilleure prise en charge des facteurs de risque et du dépistage et traitement des endofuites de type I et III.
Les endoprothèses de dernière génération apportent une réponse fiable aux insuffisances constatées du matériel et réduisent la probabilité des complications liées a l’ endoprothèse.
Parallèlement le traitement devenu totalement percutané, réalisable sous anesthésie locale voir sous hypnose, avec une réduction de la consommation des moyens hospitaliers, des séjours en soins intensifs, et de l’hospitalisation. Nul doute que les endoprothèses représentent désormais le gold standard du traitement des AAA.

Pr Jean Pierre Becquemin , Chirurgien Vasculaire, Institut Vasculaire, Hôpital Privé Paul D Egine Champigny sur marne 94210, Ancien Chef de Service et Chef de Pôle hôpital Henri Mondor Créteil www.becquemin-vasculaire.com

1 ) Endovascular or open repair for intact abdominal aortic aneurysm: an individual patient data meta analysis of the randomised trials. EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trialists*
Michael J Sweeting PhD1, Pinar Ulug PhD2, Janet T Powell MD2, Jan Blankensteijn MD3, Frank Lederle MD4, Jean-Pierre Becquemin MD5, Roger M Greenhalgh MD2 British journal of Surgery

Résumé
L’extension progressive du territoire endovasculaire aortique couvre une évolution des concepts, des technologies et des mentalités chirurgicales sur plus de 25 ans. Après Dotter et Palmaz, le champ des reconstructions aortiques a été ouvert par Parodi et Volodos avec le concept d’endoprothèse d’exclusion anévrismale.
Ce concept de départ a pu évoluer avec l’apparition et le développement des endoprothèses modulaires bifurquées pour finir par établir, comme une première étape, la suprématie du traitement endovasculaire dans la prise en charge des anévrismes de l’aorte sous rénale.
Dans un second temps, l’extension de la reconstruction endovasculaire aortique va nécessiter de lever un certain nombre d’obstacles comme la reconstruction des artères viscérales et des troncs supra aortiques ou le respect de la perfusion médullaire. La mise au point de procédures par endoprothèses fenestrées ou branchées et par montages de type « cheminée » ou de type « sandwich » a permis d’envisager et de réaliser la reconstruction de carrefours artériels complexes.
La complexité croissante de ces interventions a été associée à une augmentation significative des temps opératoires d’où découle un risque de majoration des déperditions sanguines, des volumes de produit contraste utilisé ainsi que des durées d’ischémie tissulaire. Le développement d’introducteurs multi-accès et des techniques radiologiques de fusion d’image ont permis de minimiser les complications post opératoires.
Aujourd’hui, la reconstruction aortique endovasculaire ne connaît que peu de limites en dehors du secteur 0 où la complexité d’une reconstruction endoluminale associant coronaires et valve aortique constitue un dernier verrou technologique.
Ainsi, la reconstruction endovasculaire totale de l’aorte ne dépendra bientôt, en grande partie, que de la volonté et de la capacité du monde chirurgical à s’adapter aux développements de plus en plus rapides de la Chirurgie Endovasculaire.

Résumé
Dans le domaine de la pathologie aortique, l’imagerie médicale joue un rôle essentiel, depuis le diagnostic jusqu’à l’opération chirurgicale. Ces dernières années, les efforts de la communauté scientifique se sont concentrés sur la modélisation personnalisée de l’anévrisme. L’objectif est de pouvoir simuler l’évolution de la maladie en prenant en compte des paramètres propres à chaque patient, tels que la structure de l’anévrisme, la morphologie vasculaire et l’hémodynamique. Ainsi, grâce à des acquisitions d’images, principalement échographiques, tomodensitométriques ou par résonance magnétique, il est possible d’intégrer des modèles anatomiques propres à chaque patient dans les simulations biomécaniques. Celles-ci étant plus précises, les scénarios de traitement sont plus efficaces et permettent un meilleur traitement du patient. Les praticiens vont aussi bénéficier de ces avancées technologiques de l’ère digitale, pour visualiser les images médicales d’un patient, fusionnée aux images réelles en cours d’intervention, par des techniques de fusion et de réalité augmentée. Et en y intégrant l’aide à la décision (informatique décisionnelle), un chirurgien dans un centre est à même d’aider un collègue opérant dans une autre ville. Enfin ces progrès informatiques permettent de réduire le temps de formation des praticiens.
Tout ceci nous indique que la médecine se dirige vers une ère de miniaturisation, de décentralisation et de personnalisation. Les enjeux de la médecine du futur vont donc consister dans un premier temps à mettre en place ces trois aspects et ensuite à les améliorer en milieu clinique.

Résumé
Le traitement chirurgical par approche directe des anévrysmes de l’aorte nécessite un clampage aortique. Pour les anévrysmes thoraco-abdominaux celui-ci est thoracique : il entraîne une ischémie rénale, digestive et parfois une ischémie médullaire. L’ischémie digestive est responsable d’un retentissement général lié au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS). Notre hypothèse est celle d’une atteinte pulmonaire liée à cette ischémie reperfusion mésentérique. Elle est en lien avec les complications de la chirurgie ouverte des anévrysmes thoraco-abdominaux comprenant une mortalité de 5 à 15% et des complications pulmonaires dans 60% des cas. Pour démonstration, un clampage de 30 minutes de l’aorte supra-cœliaque chez le rat, entraîne le décès dans 100% des cas dans un contexte de SIRS (TNF, IL1, IL6). Plusieurs méthodes de protection d’organes doivent être mises en oeuvre: repérage des artères à destinée médullaire, pontages séparés sur les artères viscérales, clampages séquentiels, perfusion artérielle distale au clampage aortique par voie fémorale (CEC d’assistance), refroidissement général ou d’organes. En conclusion, le traitement chirurgical moderne des anévrysmes thoraco-abdominaux ne se résume pas à la possibilité ou non d’un traitement endovasculaire mais doit faire l’objet d’une approche réfléchie pour diminuer les conséquences du clampage aortique et permettre de bons résultats à long terme.