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Résumé Il y a 34 ans, Walsh développait la prostatectomie totale rétro-pubienne. L’essor de la prostatectomie totale a bénéficié d’un concours de circonstances avec la découverte du PSA en 1979 et le développement des biopsies endo-rectales de la prostate écho-guidées et systématisées à partir de 1989. Ces avancées ont permis une meilleure prise en charge du cancer de la prostate (CaP), en particulier pour les formes localisées.
La prostatectomie totale (PT) est le premier et le seul traitement curatif qui a montré son efficacité par rapport à la surveillance. Les meilleurs candidats à la PT sont les hommes de moins de 65 ans, présentant une tumeur de risque intermédiaire ou élevé. La PT améliore le contrôle local en diminuant le risque de complications locales (rétention, compression urétérale…) de plus de 30%. Les hommes de plus de 65 ans avec une longue espérance de vie bénéficient également de la chirurgie en voyant leur risque métastatique diminuer. L’enjeu de la PT est centré sur l’équilibre à trouver entre le contrôle carcinologique et les résultats fonctionnels : l’adéquation entre un patient, une tumeur et un geste chirurgical.
La chirurgie a l’avantage de fournir des facteurs pronostiques essentiels avec les données anatomopathologiques de la pièce opératoire (score de Gleason, stade pathologique, statut des marges d’exérèse et du curage ganglionnaire) et permet une surveillance simplifiée et fiable avec le dosage du PSA, indosable après chirurgie, puisqu’aucune récidive clinique ou radiologique n’a été constatée sans augmentation du taux de PSA.
La connaissance de l’histoire naturelle du CaP a modifié les indications de la PT. Dans les années 1990, la chirurgie s’adressait aux tumeurs intra-prostatiques correspondant aux tumeurs à faible risque de D’Amico. La surveillance active, les autres traitements physiques du CaP puis les résultats des études PIVOT, SPCG-4, PROTECT et le développement de l’IRM prostatique ont conduit à une migration des indications de la PT vers les tumeurs de risque intermédiaire et les tumeurs de risque élevé.
Ce changement dans les indications de la PT vers des tumeurs plus agressives conduit à la nécessité de réaliser plus de traitements secondaires. Aucun traitement chirurgical combiné de référence où la PT est le primo-traitement n’a encore été clairement défini. Dans la prise en charge cancérologique de toutes les tumeurs solides localisées à un organe, la chirurgie est le premier geste thérapeutique effectué. Il peut être suivi ou précédé d’un traitement par chimiothérapie ou radiothérapie, dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire. Et souvent, la chirurgie est le seul traitement effectué. La question n’est plus « pourquoi faire une prostatectomie totale ? », mais « que faire après ? » c’est-à-dire comment s’intègre la PT dans une stratégie globale et multimodale de prise en charge? Inversement, se pose la question du traitement local dans les tumeurs métastatiques et la place de la chirurgie dans cette prise en charge reste à définir.
L’enjeu de la chirurgie du CaP où la PT resterait la pierre angulaire de ces traitements combinés se situe dans une prise en charge optimalisée des tumeurs au sein d’un panel de thérapeutiques en s’appuyant sur des essais cliniques dans lesquels les urologues doivent être les acteurs principaux.
Commentateur : François Rozet (Institut Montsouris)
Chirurgie de l’incontinence urinaire masculine. Commentateur : Patrick Coloby (Pontoise)
Résumé L’incontinence urinaire chez l’homme est un symptôme qui altère grandement la qualité de vie. Elle peut survenir à l’effort (étant alors une pathologie plutôt sphinctérienne), au décours d’urgenturies (étant alors une pathologie plutôt vésicale) ou bien être mixte (association des deux symptômes). L’incontinence urinaire à l’effort (IUE) est celle qui relève du traitement chirurgical proprement dit et cette communication y sera consacrée. La cause principale de l’IUE chez l’homme est une insuffisance sphinctérienne post-chirurgie prostatique ; ailleurs, plus rarement, elle est neurologique ou post-traumatique. L’épidémiologie du traitement chirurgical de l’IUE masculine est liée à celle de la prostatectomie. Le bilan pré-opératoire évalue la fonction sphinctérienne, l’intégrité de l’urèthre et la fonction détrusorienne. Une fois ce bilan effectué, la principale approche thérapeutique est la kinésithérapie, et en cas d’échec, la chirurgie. Les options chirurgicales disponibles ont longtemps été réduites à deux éléments : la pose d’un sphincter urinaire artificiel, ou l’utilisation de bandelettes autologues ou synthétiques compressives. Au cours des dix dernières années, l’arsenal thérapeutique (de plus en plus mini-invasif) s’est considérablement élargi avec l’apparition de nouvelles bandelettes repositionnantes, ajustables, à plusieurs bras ou encore avec dispositif gonflable. Les ballonnets latéro-urtéhraux ajustables ont également été testés. Enfin, des innovations récentes telles que de nouveaux dispositifs de sphincter artificiel, ou la thérapie par cellules souches ont été proposées, sans encore faire la preuve formelle de leur efficacité. Ces différentes options, chacune par leurs avantages et leurs inconvénients, ont bousculé les algorithmes de prise en charge de l’IEU masculine.
Commentateur : Patrick Coloby (Pontoise)
Traitement endoscopique des calculs complexes du rein. Commentateur : Andras Hoznek (Créteil)
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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