Séances ordinaires

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But : évaluer selon une classification inspirée de celle de Satava tous les évènements peropératoires survenant au cours d'une chirurgie laparoscopique, et selon la classification de Clavien toutes les complications postopératoires.
Matériel et méthodes : Des chirurgiens seniors, tous membres du Club Cœlio ont enregistré prospectivement et consécutivement toute leur activité laparoscopique à six ans d'intervalle.
Résultats : pour les 5681 patients enregistrés, la création du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts ont généré 30 plaies vasculaires (0,53 %) dont deux plaies des gros vaisseaux (2 fois l'aorte) et 16 plaies viscérales (0,28 %). Pour la totalité des temps opératoires, 41 plaies vasculaires (0,72 %), dont trois plaies des gros vaisseaux, et 54 plaies viscérales (0,95 %) ont été rapportées. Pour la seconde étude, 510 interventions (30 %) étaient programmées en ambulatoire, 483 (29 %) l'ont été effectivement. Les difficultés opératoires, incidents et accidents ont concerné 118 patients (7 %), rapportés selon la classification proposée. Les chirurgies colique et rectale sont associées avec le plus fort taux de conversion. S'agissant des 1 498 patients non compliqués à la sortie de l'établissement, 96 d'entre eux (6,41 % des patients non compliqués à la sortie) vont se compliquer secondairement ; majoritairement sur le mode bénin mais 11 patients (0,73 % des non compliqués à la sortie) devront être réopérés.
Conclusion : la prévalence des incidents et complications peropératoires n'est pas bien connue dans la littérature. Une classification inspirée de celle de Satava est applicable à la chirurgie laparoscopique, fournissant plus de précisions sur les évènements peropératoires et les conversions.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

Prospective Evaluation of Intraoperative and Postoperative Adverse Events in Laparoscopic Surgery

Aim: To assess the incidence of intraoperative events during laparoscopic surgery according to a new 5-grade classification based on the Satava approach to surgical error evaluation et postoperative complications according to Clavien's classification.
Material and methods: two prospective and multicentre study were performed by seniors surgeons*, members of the Club Cœlio. For the second study, the major analysed outcomes were the intraoperative incidents and accidents.
Results: Creation of pneumoperitoneum and port placement were specifically responsible for 30 vascular injuries (0,53%) including 2 aortic injuries and 16 visceral injuries (0,28%). For thye whole surgical procedure 41 vascular injuries (0,72%) including 3 main vessel injuries and 54 visceral injuries (0,95%) were reported.
For the second study of 1674 consecutive patients, 510 patients (30%) were scheduled in one-day clinic which succeed for 483 patients (29%). An intraoperative adverse event was noted in 118 (7%) according the classification. Uneventful operation was observed in 1556 patients (93%), an incident without intraoperative consequence (Grade I) in 68 (4%) and an incident with consequence treated by laparoscopy (Grade II) in 14 (0,8%). A conversion was required in 35 patients (2,1%). Surgery of the colon and rectum were associated with the highest rate of conversion. Only one patient had an event not recognized during operation with postoperative consequence (Grade III). About the 1498 uncomplicated patients at the discharge, 96 (6,41%) eventualy had a complication with 11 (0,73%) reoperations.
Conclusion: The prevalence of intraoperative events is not well known in the literature. We propose a simple classification of the intraoperative adverse events appropriate for abdominal laparoscopic surgery that appears to be an effective tool for a better assessment of surgical outcomes.

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But : La hernie péristomiale (HPS) est une complication très fréquente après création d’une colostomie permanente. Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la mise en place d’une prothèse en position intra-péritonéale au moment de la création de la colostomie afin de prévenir l’apparition d’une HPS.
Matériel et méthodes : Cette étude multicentrique a concerné 27 patients consécutifs, opérés pour cancer du bas rectum entre 2008 et 2014. Il s’agissait de 12 hommes et 15 femmes avec un âge médian de 69 ans (extrêmes : 39-88) et un IMC de 27 (extrêmes : 21-43). Tous ont bénéficié d’une amputation abdomino-périnéale à visée curative avec renforcement de la paroi par une prothèse circulaire non fendue centrée sur l’orifice de la stomie et couvrant le colon latéralisé sur la paroi abdominale. Les principaux paramètres étudiés furent la durée opératoire, les complications liées à l’usage de la prothèse et l’apparition d’une HPS. Au moins une fois par an, les patients ont été contrôlés par examen clinique et CT-Scan. Pour l’évaluation des HPS, nous avons utilisé la classification de Moreno-Matias.
Résultats : L’intervention fut réalisée par laparoscopie chez 23 patients et par laparotomie chez les 4 autres ; 12 ont bénéficié d’une colostomie sous-péritonéale et 15 d’une colostomie trans-péritonéale. Le diamètre médian de la prothèse était de 15 cm (extrêmes : 12-20), la durée opératoire totale moyenne de 225 min. (extrêmes : 175-311) et le temps spécifique pour la pose de la prothèse de 15 min. (extrêmes : 12-30). Avec un suivi médian de 51 mois (extrêmes : 6-82), nous n’avons observé aucune infection de la prothèse ni de complication nécessitant le retrait de celle-ci. Aucun patient n’a développé de véritable HPS ; deux d’entre eux présentaient une HPS de type Ia (contenant uniquement le colon amené en stomie avec un sac herniaire < 5cm) et étaient complètement asymptomatiques.
Conclusion : Avec 93 % d’excellents résultats, l’utilisation d’une prothèse prophylactique en position intra-péritonéale est une technique très prometteuse permettant d’éviter les problèmes liés à l’apparition d’une HPS.

Commentateur : Jean-Pierre COSSA (Paris)

Mesh Prevention of Parastomal Hernia After Permanent End Colostomy

Aim: Parastomal hernia (PSH) is a very frequent complication after creation of a permanent colostomy. The aim of that study is to assess the efficacy and safety of an Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) positioned at the time of primary stoma formation to prevent PSH occurrence.
Material and methods: That multicentre prospective study concerned 27 consecutive patients operated for low rectal carcinoma between 2008 and 2014. There were 12 men and 15 women with a median age of 69 years (range: 39-88) and a BMI of 27 (range: 21-43). All the patients had potentially curative abdominoperineal excision associated with IPOM reinforcement of the abdominal wall with a round non-slit composite mesh centred on the stoma site and covering the lateralised colon. The major outcomes analysed were operative time, complications related to mesh and PSH occurrence. At least every 12 months, patients were controlled by physical examination and CT-scan. For PSH evaluation, we used the classification of Moreno-Matias.
Results: Surgery was performed by laparoscopy in 23 patients and by laparotomy in 4, 15 had a transperitoneal colostomy and 12 an extraperitoneal colostomy. The median size of the mesh was 15 cm (range: 12-30), the operative time 225 min. (range: 175-311) and the specific time for mesh placement 15 min. (range: 12-30). With a median follow-up of 51 months (range: 6-82), no mesh infection or complication requiring mesh removal were recorded. No patient developed a true PSH; two of them had a type Ia PSH (only containing the bowel forming the colostomy with a sac < 5 cm) and were totally asymptomatic.
Conclusion: With 93% of excellent results, IPOM reinforcement at the time of end colostomy formation is a very promising technique that address the issues related to the occurrence of PSH.

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Objectif : Le but de cette étude multicentrique est d’évaluer la faisabilité, la morbidité et l’efficacité de l’exérèse transanale par microchirurgie endoscopique avec le trocart SILS® pour le traitement des tumeurs du rectum.
Méthode : Entre 2010 et 2013, 94 patients consécutifs ont bénéficié d’une exérèse transanale d’une tumeur bénigne (n=72) ou maligne (n=22) du rectum.
Le diamètre moyen des lésions était de 2,9 ± 1,2 cm et la distance moyenne par rapport à la marge anale était de 7,5 ± 3,5 cm.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 52,3 ± 28,6 min.
Il y a eu 2 conversions (2,1 %) pour perforation intrapéritonéale ayant nécessité une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (TME).
La mortalité était nulle, la morbidité globale était de 14,7 % avec 22 patients Clavien 1-2 et 4 patients Clavien 3.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3 ± 3 jours.
L’exérèse était complète sur le plan histologique dans 84 cas (89 %).
Avec un suivi moyen de 39 ± 15 mois, le taux de récidive locale en cas de lésion bénigne était de 7 % (n=5). Un patient a été repris pour réaliser une proctectomie (TME), quatre autres pour une exérèse par voie transanale.
En cas de lésion maligne, le taux de récidive était de 6,2 % (n=1). Il s’agissait d’une lésion T1sm1 qui a été reprise par voie transanale.
Conclusion : L’exérèse transanale endoscopique des lésions rectales avec le trocart SILS® est réalisable et reproductible avec une mortalité nulle, un faible taux de morbidité, et une exérèse macroscopique de qualité.

Transanal excision of rectal tumors by endoscopic microsurgery using SILS® equipment

Objectives: The aim of the study is to evaluate the feasibility, the morbidity and the efficacy of transanal excision by endoscopic microinvasive surgery using the SILS® port for the treatment of rectal tumors.
Methods: From January 2010 to December 2013, 94 patients had a transanal excision of a benign rectal lesion (n=72) or malignant tumor (n=22).
The mean diameter of the lesions was 2,9 mm ± 1,2 (1-7) and the mean height compared to the anal margin was 7,5 cm ± 3,5 (4-10).
Results: The mean operating time was 52,3 min ± 28,6.
There were 2 conversions (2,1 %) for intraperitoneal perforation, one needing proctectomy with total mesorectal excision (TME).
Mortality was nil and morbidity was 14,7 %, with 22 patients Clavien 1-2 and 4 patients Clavien 3.
Mean hospital stay was 3 days ± 3.
Excision was complete by histological confirmation in 84 cases (89,4 %).
With an average follow-up of 39,2 months ± 15, the rate of local recurrence in case of benign lesion was 7 % (n=5). One patient was reoperated to have a proctectomy with TME, the 4 others had another transanal excision.
In case of malignant tumor, recurrence rate was 6,2 % (1 patient). It was a lesion T1sm1 that was reoperated by transanal endoscopy.
Conclusion: Transanal endoscopic excision of rectal tumors with the SILS® port is workable and reproducible, with no mortality, little morbidity, and macroscopic quality excision.