Séances ordinaires

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Objectif : Le but de cette étude multicentrique est d’évaluer la faisabilité, la morbidité et l’efficacité de l’exérèse transanale par microchirurgie endoscopique avec le trocart SILS® pour le traitement des tumeurs du rectum.
Méthode : Entre 2010 et 2013, 94 patients consécutifs ont bénéficié d’une exérèse transanale d’une tumeur bénigne (n=72) ou maligne (n=22) du rectum.
Le diamètre moyen des lésions était de 2,9 ± 1,2 cm et la distance moyenne par rapport à la marge anale était de 7,5 ± 3,5 cm.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 52,3 ± 28,6 min.
Il y a eu 2 conversions (2,1 %) pour perforation intrapéritonéale ayant nécessité une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (TME).
La mortalité était nulle, la morbidité globale était de 14,7 % avec 22 patients Clavien 1-2 et 4 patients Clavien 3.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3 ± 3 jours.
L’exérèse était complète sur le plan histologique dans 84 cas (89 %).
Avec un suivi moyen de 39 ± 15 mois, le taux de récidive locale en cas de lésion bénigne était de 7 % (n=5). Un patient a été repris pour réaliser une proctectomie (TME), quatre autres pour une exérèse par voie transanale.
En cas de lésion maligne, le taux de récidive était de 6,2 % (n=1). Il s’agissait d’une lésion T1sm1 qui a été reprise par voie transanale.
Conclusion : L’exérèse transanale endoscopique des lésions rectales avec le trocart SILS® est réalisable et reproductible avec une mortalité nulle, un faible taux de morbidité, et une exérèse macroscopique de qualité.

Transanal excision of rectal tumors by endoscopic microsurgery using SILS® equipment

Objectives: The aim of the study is to evaluate the feasibility, the morbidity and the efficacy of transanal excision by endoscopic microinvasive surgery using the SILS® port for the treatment of rectal tumors.
Methods: From January 2010 to December 2013, 94 patients had a transanal excision of a benign rectal lesion (n=72) or malignant tumor (n=22).
The mean diameter of the lesions was 2,9 mm ± 1,2 (1-7) and the mean height compared to the anal margin was 7,5 cm ± 3,5 (4-10).
Results: The mean operating time was 52,3 min ± 28,6.
There were 2 conversions (2,1 %) for intraperitoneal perforation, one needing proctectomy with total mesorectal excision (TME).
Mortality was nil and morbidity was 14,7 %, with 22 patients Clavien 1-2 and 4 patients Clavien 3.
Mean hospital stay was 3 days ± 3.
Excision was complete by histological confirmation in 84 cases (89,4 %).
With an average follow-up of 39,2 months ± 15, the rate of local recurrence in case of benign lesion was 7 % (n=5). One patient was reoperated to have a proctectomy with TME, the 4 others had another transanal excision.
In case of malignant tumor, recurrence rate was 6,2 % (1 patient). It was a lesion T1sm1 that was reoperated by transanal endoscopy.
Conclusion: Transanal endoscopic excision of rectal tumors with the SILS® port is workable and reproducible, with no mortality, little morbidity, and macroscopic quality excision.

Les éventrations ou hernies incisionnelles représentent une pathologie fréquente avec un impact « santé » important. En 2003 près de 18000 cures d’éventration étaient réalisées en France. On considère que de 2 à 30% des patients ayant bénéficié d’une laparotomie vont développer cette complication, 50% dans les 2 premières années de suivi, 74% dans les 3 ans. Les grandes éventrations sont généralement considérées comme ayant un collet d’une largeur d’au moins 4 cm voire 10 cm (W2 et W3 selon la classification EHS.
Les techniques actuellement utilisées sont :
Techniques ouvertes : la technique de base est celle de Rives-Stoppa, avec matériel prothétique rétro-musculaire : avancement possible de 5 cm à l’ombilic, utilisable pour des défects de maximum 10 cm de largeur. Taux de récidive de moins de 10%.
Les autres utilisent un clivage des muscles latéraux de la paroi abdominale (« component separation ») permettant d’augmenter la mobilisation des muscles grands droits vers la ligne médiane, soit en antérieur (division du muscle oblique externe), soit en postérieur (division du muscle transverse) avec des taux de récidive de moins de 15% pour des éventrations complexes.
L’abord laparoscopique quant à lui préconise une couverture du défect pariétal de 5 cm dans toutes les directions. Les variantes sont surtout relatives à la fermeture (« augmentation procedure ») ou non du défect. Très récemment, des développements de la chirurgie mini-invasive tentent de reproduire les techniques ouvertes avec positionnement pré-péritonéal du matériel prothétique.
Résultats. Les méta-analyses plaident largement pour les techniques mini-invasives avec un gain essentiellement en terme de morbidité, de complications infectieuses, de durée d’hospitalisation, pour un taux de récidive identique. Ceci dit, peu d’études laparoscopiques sont dédiées aux larges éventrations, en sachant que le risque de récidive est lié à la largeur du défect. En ce qui concerne la fermeture du défect, une méta-analyse plaide pour son utilisation. Malheureusement, dans cette étude l’objectif primaire ne différencie pas les récidives comme telle des problèmes liés à un « bulging » de paroi.
En conclusion, la place de la chirurgie mini-invasive laparoscopique devient de plus en plus importante dans la prise en charge des éventrations, compte tenu de la réduction de la morbidité. Dans les grandes éventrations, elle impose toutefois des impératifs techniques, avec une attention particulière à la grandeur des implants. La fermeture du défect pourrait en élargir les indications. A ce jour toutefois, elle ne permet pas de méconnaître les techniques par voie ouverte, tant pour des contre-indications à l’approche laparoscopique que pour des cas complexes.