Séances ordinaires

Résumé
Des investigations par microscopie électronique à balayage et en transmission d’explants de prothèses diaphragmatiques en polytétrafluoroéthylène expansé (e-PTFE) ont montré que la réponse tissulaire dépend directement de l’état de surface du biomatériau poreux. La face rugueuse du matériau implantaire (Goretex Dualmesh) favorise les développements cellulaires et une forte imprégnation par du tissu conjonctif. Les mesures, par microscopie à force atomique, des modules d’Young ont révélé l’influence des contraintes mécaniques appliquées sur les propriétés mécaniques des matrices extracellulaires nouvellement synthétisées.
Dans le but de guider les réponses de l’hôte, nous avons entrepris de fonctionnaliser le e-PTFE. Les observations soulignent l’intérêt de ce procédé en termes de colonisation cellulaire. Pour optimiser cette approche, nous avons ensuite développé une méthode originale de traitement d’une seule face de l’implant. Les travaux de microscopie démontrent que cette nouvelle technique de fonctionnalisation du PTFE favorise l’intégration tissulaire, avec la présence de points d’adhésion focaux entre les cellules fibroblastiques et le revêtement nanoscopique.
Après avoir déterminé le taux de croissance du diaphragme de la naissance à l’adolescence, nous avons exploré l’utilisation de l’électrofilage pour créer des plaques de polyuréthane susceptibles de s’adapter aux variations dimensionnelles inhérentes à la croissance corporelle. De ce point de vue, les premiers prototypes réalisés sont prometteurs.

Commentateur, François BECMEUR

Abstract
Scanning and transmission electron microscopy assessments of expanded polytetrafluorethylene (e-PTFE) diaphragmatic prosthesis explants strongly suggest that the tissue responses are directly related to the surface microstructure of the porous biomaterial. The rough surface of the implant material (Goretex Dualmesh) favors cell growth and connective tissue penetration. Atomic force microscopy measurements (Young moduli) emphasize the influence of the mechanical stress applied to the implant on the mechanical properties of the newly formed extracellular matrices.
In order to guide the host responses, we undertook to functionalize the e-PTFE biomaterial. Electron microscopy investigations reveal the interest of that surface treatment regarding cell colonization of implant. To optimize that approach, we developed an original method aimed to coat only one face of the biomaterial. Ultrastructural analyses demonstrate that this new functionalization technique enhances tissue integration. Electron micrographs disclose the presence of focal contact points between the fibroblastic cells and the nanoscale coating.
After determination of the growth rate of the diaphragm from birth to adolescence, we explored the possibility to design, by electrospinning, thin polyurethane meshes able to follow body growth. From this point of view, the initial prototypes are promising.

Comments, François BECMEUR

Résumé
Soyons honnêtes, les résultats de nos chirurgies du reflux gastro-oesophagien ou de l'achalasie, ne sont pas aussi bons que ce que nous souhaiterions qu'ils soient. L'approche neurophysiologique de l'oesophage et plus globalement de l'intestin, nous permet de comprendre pourquoi dans certains cas.
Dans son livre « The Second Brain » publié en 1999, M. Gershon nous donnait une nouvelle compréhension du tube digestif. Depuis lors les liens qui existent entre les lésions cérébrales, celles du système nerveux entérique et les troubles de la motilité intestinale ont fait l'objet d'une nouvelle discipline en pleine expansion, la neuro-gastroentérologie. De nouveaux moyens d'investigation ont été développés : aujourd'hui la manométrie à haute résolution complète la pH-métrie et l'impédence-métrie. L'étude par microscopie electronique et l'immuno-histochimie des différents types de population de Cellules de Cajal est prometteuse.
De nombreux troubles moteurs de l'oesophage de l'enfant ont été individualisés en particulier chez des enfants porteurs de troubles neurologiques, mais aussi à présent chez des enfants normaux. Il n'est plus possible de parler du reflux gastro-oesophagien ou de l'achalasie. On voit qu'il existe une multitude de RGO et au moins 4 types de profils d'achalasie y compris des formes d'achalasie partielle (Classification de Chicago). Ceci permet de mieux prédire ceux des patients pour lesquels un traitement chirurgical peut être bénéfique.
Les troubles de la motricité oesophagienne sont à présent mieux connus. Malheureusement ils sont encore trop peu investigués. Pourtant on réalise combien ils peuvent nous aider dans la prédiction des complications de la chirurgie oesophagienne tant chez les enfants que chez les patients adultes.



Commentateur, Philippe MONTUPET

Abstract
Let's be honest about our results for gastroesopheageal reflux or achalasia. They are not as good as expected. The neurophysiological approach can be helpful to understand why in some cases.
M. Gershon in "The second brain" (1999) gave a new understanding of bowel dysomotilities. Since then, the neuro-gastroenterology evidenced correlations between lesions of the CNS, the neuroenteric system and gut dysmotilities. New investigations have been developped such as the High Resolution Manomety that has been added to the pH-metry and the Impedence-metry. Electronic microscopy and immunohistochemistery allow distinguishing among different types of Intersticial Cajal Cells.
Many esophageal dysmotilities have been evidenced, first in neurologically impaired children then in normal one. Talking about GERD or achalasia is no more sufficient as they are much type of GERD and at least 4 types of achalasia with different behaviours. This may help to predict which patient can take benefit from surgery.
However esophageal dysmotilities remain under-recognized and under-investigated despite the help they give in the understanding of complications after surgery in infants as well as in adults.


Comments Phlippe MONTUPET

Résumé
Depuis les années 90, la place de la chirurgie mini-invasive s’est considérablement développée dans la prise en charge des tumeurs pédiatriques, à la fois à visée diagnostique par la réalisation de biopsie mais également thérapeutique avec exérèse complète de la tumeur. Dans une récente revue de la littérature sur la place de la chirurgie coelioscopique et thoracoscopique dans les tumeurs neuroblastiques regroupant l’ensemble des séries publiées de 1990 à 2013, nous avons montré que 14 patients ont eu une biopsie par thoracoscopie et 64 par voie coelioscopique, permettant d’obtenir une histologie dans 100% des cas. Une résection de la tumeur a été réalisée chez 121 patients par thoracoscopie et 233 par coelioscopie. Les localisations préférentielles étaient la chaîne sympathique paravertébrale thoracique et la surrénale à l’étage abdominal. Le taux de conversion était faible (3,5% dans le thorax et 10% dans l’abdomen), principalement lié aux risques hémorragiques et aux difficultés d’exposition. Les complications les plus fréquentes étaient le chylothorax et le syndrome de Claude Bernard Horner. La mise en place de la nouvelle classification INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System) permet d'avoir une attitude plus standardisée, l’émergence des Image Defined Risk Factors comme facteur prédictif de résection complète de la tumeur et la localisation anatomique de la masse tumorale devenant deux paramètres primordiaux dans l’arbre décisionnel du chirurgien.
1. Service de Chirurgie Pédiatrique Viscérale et Néonatale, Hôpital Trousseau, Paris, France
2. Sorbonnes Universités, UPMC Univ Paris VI, France


Commentateur, Christine GRAPIN

Abstract
Since the 1990s, the indications of minimally invasive surgery have dramatically increased in the management of pediatric tumors, both for diagnostic purposes by biopsy but also for therapeutic treatment with complete removal of the tumor. In a recent review of the literature on the place of laparoscopic and thoracoscopic surgery in neuroblastic tumors of all published series from 1990 to 2013, 14 thoracoscopic and 64 laparoscopic biopsies were performed. Histology was obtained in 100% of cases. A resection of the tumor was performed in 121 patients by thoracoscopy and 233 by laparoscopy. The preferred sites of resection were the thoracic paravertebral sympathetic chain and the adrenal gland. The conversion rate was low (3.5% in the thorax and 10% in the abdomen), mainly due to hemorrhagic risks and difficulties in exposure. The most frequent complications were chylothorax and Claude Bernard Horner's syndrome. The introduction of the new INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System) classification allows a more standardized management, the emergence of Image Defined Risk Factors as a predictor of complete tumor resection and the anatomical localization of the tumor becoming two paramount parameters in the surgeon's decision tree.
1. Service de Chirurgie Pédiatrique Viscérale et Néonatale, Hôpital Trousseau, Paris, France
2. Sorbonnes Universités, UPMC Univ Paris VI, France


Commentateur : Christine GRAPIN

Résumé
La mobilité par obligation de remplir les cases en vue d’une carrière hopitalo-universitaire n’est pas toujours en adéquation avec le plan de carrière et l’orientation clinique que l’on veut donner à son activité. La mobilité « choisie » intervient à un moment que vous pouvez décider et se prépare au mieux pour que celle-ci s’effectue dans de bonnes conditions. Elle s’apparente alors à une mission, véritable cadre administratif assurant un revenu à la personne effectuant sa mobilité…ou, comme les américains aiment à le dire, à un « sabbatical ». « Sabbatical », de l’hébreux « sabbath », désigne un moment où l’on ne fait rien. Sept mois de mobilité aux Etats-Unis, pour un « sabbatical », est-ce vraiment l’Eldorado ? Pour peux que l’on s’organise et que l’on tombe sur la bonne équipe, on peut répondre par l’affirmative. Allez voir et observer un chirurgien de renommée internationale, son équipe, discuter avec lui des indications, des techniques, des malades, est un exercice des plus enrichissants. Il vous permet de s’épanouir, de prendre du recul sur votre propre activité, de murir encore et d’emmagasiner un capital expérience très bénéfique. De plus, à son contact et de par sa notoriété, on y rencontre d’autres chirurgiens, chercheurs, médecins que vous ne connaissiez que par les journaux. Vous apprenez à son contact les relations avec les compagnies, relations autrement plus privilégiées qu’en France ou ils ne sont le plus souvent que de simple représentant de commerce. Bref, vous apprenez à travailler autrement, en harmonie, en vous créant un réseau bien à vous dans lequel vous évoluerez et ferez profiter vos patients. Pour autant, est-ce transposable au Pays d’origine dès le retour ? Sans doute pas, et en bien des points que nous détaillerons, mais il ne tient qu’à nous de changer les choses.

Commentateur, Philippe MONTUPET

Résumé
Objectifs. La chirurgie du pectus excavatum est une activité partagée entre chirurgiens thoraciques pédiatriques et adultes, orthopédistes et plasticiens. Certaines complications, engageant le pronostic vital, relèvent de la discipline cardiovasculaire.
Méthode. Appréciation du risque cardiovasculaire de la chirurgie ouverte (essentiellement Ravitch) ou mini invasive (Nuss), à partir de la littérature.
Résultats. Après Ravitch, nous relevons 11 complications, sans décès :
2 perforations cardiaques : 1 per opératoire ; 1 post opératoire (replacement à l’aveugle d’une broche de Kirchner) ;
6 migrations intracardiaques ou cardio-aortiques d’attelles trop courtes (2), oubliées et/ou cassées (4), de 1 mois à 37 ans après Ravitch.
(Ces 8 patients ont été réopérés sous CEC) ;
3 tamponnades cardiaques par migration de fil d’acier, guéries par drainage et ablation du corps étranger.
Après Nuss, nous relevons 51 complications entraînant 10 décès et 1 fois des séquelles cérébrales :
24 blessures cardiaques per opératoires et 3 à l’ablation de la barre de Nuss, majoritairement traitées sous CEC (4 patients sont décédés ; pronostic imprécis pour 4 patients) ; 1 migration intra myocardique de barre (traitement sous CEC).
2 blessures per opératoires de la VCS ou de la VCI, (pronostic imprécis)
3 occlusions mécaniques de la VCI (1 cas d’arrêt cardiaque) ;
3 compressions mécaniques de la voie d’éjection du ventricule droit par barre déplacée (2) ou fibrose séquellaire (1) ;
3 hémorragies aortiques (dont 2 à l’ablation de la barre, avec 1 décès) ;
2 décortications pour péricardite purulente ou constrictive ; 2 tamponnades tardives ;
8 arrêts cardiaques par trouble du rythme (3 per opératoires ; 5 décès à domicile, la barre interdisant tout massage cardiaque efficace).
Conclusions. Après Nuss, les complications cardiovasculaires sont 5 fois plus nombreuses et plus sévères qu’après Ravitch, technique qui reste pour nous la référence.
Commentateur : Paul PHILIPPE (Luxembourg)