Séances ordinaires

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Objectifs : Le remplacement trachéal circonférentiel étendu (RTC) est une intervention majeure. Le but de notre étude est d’en apprécier le rapport bénéfice/risque.
Méthode : Recherches à partir d’une base de données bibliographiques électroniques. Sélection des cas de RTC, incluant éventuellement la carène. Estimation, selon Kaplan-Meier, de la survie des patients opérés de carcinomes.
Résultats : Nous avons colligé 74 cas, dont 35 documentés : 15 cas cliniques et 4 séries représentant 20 patients. Les indications étaient : carcinomes adénoïdes kystiques (n=18) ; autres carcinomes (n=4) ; sténoses bénignes (n=9) ; déhiscences anastomotiques après résection trachéale (n =3) ; lymphome trachéal (n=1). Les RTC étaient cervicaux (n=10) ; médiastinaux (n= 17) ; et/ou incluant la carène (n=8). Les substituts trachéaux étaient : tissus autologues (n=12) ; segment aortique (n=9) ; prothèse en Marlex mesh (n=6) ; matrice trachéale ou nano composite, ensemencées de cellules souches (n=5) ; allogreffe trachéale (n=3).
La mortalité hospitalière globale était de 8/35 (23 %). Elle était de 1/10 (10 %) après RTC cervical ; de 4/17 (24 %) après RTC médiastinal ; et de 3/8 (37, 5 %) après RTC avec reconstruction de carène. Chez les opérés pour carcinome, elle était de 6/22 (27 %) ; et la survie estimée de 48 % à 5 ans et de 39 % à 10 ans.
En terme de qualité de survie à long terme, moins d’un patient sur deux avait une voie aérienne perméable sans stent ni trachéotomie.
Conclusion : Les RTC cervicaux semblent légitimes. Compte tenu du risque, les indications à l’étage médiastinal devraient être discutées au cas par cas. L’atteinte carinaire devrait contre indiquer l’intervention. En présence d’un carcinome adénoïde kystique, il faudrait privilégier la chimio-radiothérapie, qui assure un contrôle local dans la majorité des cas.
Nous poursuivons des expérimentations animales pour mettre au point un substitut fiable, susceptible de réduire la morbi-mortalité du RTC.

Extended Circumferential Tracheal Replacement: Balance the Risks with the Benefits

Objective: Extended circumferential tracheal replacement (CTR) is a major challenge. Our study aims at balancing the risks against benefits of the procedure.
Methods: Publication searches through electronic bibliographic database. Case reports and case series were collected. The Kaplan-Meier analysis assessed probability of survival in cancer patients.
Results: Of 74 collected cases 35 well-documented were selected: 15 case reports and four case series including a total of 20 patients. Procedures were carried out for large carcinomas (n=22), mainly of adenoid cystic feature (n=18); benign stenosis (n=9); dehiscence after tracheal resection and reconstruction (n=3); non-Hodgkin lymphoma (n=1). CTR involved the cervical (n=10) or mediastinal (n=17) trachea. In eight cases, an additional carinal resection and reconstruction was performed. Tracheas were reconstructed by means of autologous tissues (n=12), mainly the radial forearm free flap, aortic segment (n=9), Marlex mesh prosthesis (n=6); stem-cell-seeded tracheal matrix or bioartificial nanocomposite (n=5). Finally, three tracheal transplantations were performed.
Overall, the in hospital mortality rate was 23% (8/35 patients). In the case of cervical or mediastinal CTR, it was 10% and 27%, respectively, with mortality increase in the case of carinal reconstruction (3/8 patients, 37.5%). The mortality rate in cancer patients was 27% (6/22 patients), and the 5-year and 10-year estimate survival was 48% and 39%, respectively.
In the long term, less than one in two alive patients present with a patent airway with no stent or tracheostomy.
Conclusion: Cervical CTR are valuable indications and mediastinal CTR might be discussed on a case-by-case basis. In contrast, CRT associated with carinal reconstruction should be discarded. In the case of adenoid cystic carcinoma, risks of the surgery balanced with benefits advocate for definitive chemoradiotherapy which has been demonstrated effective in tracheal/carinal tumour location.
Investigations are ongoing in our lab to develop a reliable tracheal substitute capable of decreasing the morbimortality of CRT.

Objectifs. La chirurgie du pectus excavatum est une activité partagée entre chirurgiens thoraciques pédiatriques et adultes, orthopédistes et plasticiens. Certaines complications, engageant le pronostic vital, relèvent de la discipline cardiovasculaire.
Méthode. Appréciation du risque cardiovasculaire de la chirurgie ouverte (essentiellement Ravitch) ou mini invasive (Nuss), à partir de la littérature.
Résultats. Après Ravitch, nous relevons 11 complications, sans décès :
2 perforations cardiaques : 1 per opératoire ; 1 post opératoire (replacement à l’aveugle d’une broche de Kirchner) ;
6 migrations intracardiaques ou cardio-aortiques d’attelles trop courtes (2), oubliées et/ou cassées (4), de 1 mois à 37 ans après Ravitch.
(Ces 8 patients ont été réopérés sous CEC) ;
3 tamponnades cardiaques par migration de fil d’acier, guéries par drainage et ablation du corps étranger.
Après Nuss, nous relevons 51 complications entraînant 10 décès et 1 fois des séquelles cérébrales :
24 blessures cardiaques per opératoires et 3 à l’ablation de la barre de Nuss, majoritairement traitées sous CEC (4 patients sont décédés ; pronostic imprécis pour 4 patients) ; 1 migration intra myocardique de barre (traitement sous CEC).
2 blessures per opératoires de la VCS ou de la VCI, (pronostic imprécis)
3 occlusions mécaniques de la VCI (1 cas d’arrêt cardiaque) ;
3 compressions mécaniques de la voie d’éjection du ventricule droit par barre déplacée (2) ou fibrose séquellaire (1) ;
3 hémorragies aortiques (dont 2 à l’ablation de la barre, avec 1 décès) ;
2 décortications pour péricardite purulente ou constrictive ; 2 tamponnades tardives ;
8 arrêts cardiaques par trouble du rythme (3 per opératoires ; 5 décès à domicile, la barre interdisant tout massage cardiaque efficace).
Conclusions. Après Nuss, les complications cardiovasculaires sont 5 fois plus nombreuses et plus sévères qu’après Ravitch, technique qui reste pour nous la référence.
Commentateur : Paul PHILIPPE (Luxembourg)