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Après la démonstration d´un cas de glucagonome diagnostiqué à la suite de la thérapie d´un érythème nécrolytique migrateur nous proposons un résumé des lignes directrices nouvelles concernant l´endocrinologie chirurgicale.
Rapport d´un cas.
Une tumeur a été diagnostiquée à partir d´une maladie rarissime de la peau, un érythème migrant dessinant des arabesques sur la peau il s´agit d´un quinquagénaire avec un état de faiblesse généralisée, une perte de poids non contrôlée et un diabète et à cause de ces observations sur la peau on a pensé a un érythème nécrolytique migrateur et tumeur pancréatique le glucagonome, une tumeur dans la queue du pancréas de 3 centimètres de diamètre, on a cherché ce qu´il y avait derrière ce problème cutané et on a trouvé ce glucagonome , un cas sur 20 millions d´habitants est atteint d´une tumeur pancréatique neuroendocrine ce patient a été opéré avec une résection du pancréas distal de manière cœlioscopique l´opération s´est très bien passée et depuis l´opération le patient a regagné du poids, plus de diabète et il est guéri aujourd’hui. Pendant trois ans on a cherché la cause de son problème cutané avec biopsie et c´est notre service de dermatologie qui l´a diagnostiqué et je vais présenter un film opératoire très court.
Résumé des lignes directrices sur la chirurgie des tumeurs pancréatiques endocriniennes.
Je ferai un résumé sur les stratégies de la thérapie des tumeurs endocriniennes du pancréas en Europe, sur les lignes directrices des sociétés scientifiques et je vais démontrer ces principes de la thérapie de ces tumeurs pancréatiques lors de cette conférence.
Résumé Les « live surgeries » correspondent à une pratique très ancienne de l’enseignement de la chirurgie. Encore aujourd’hui, des milliers de « live surgeries » sont pratiquées chaque année dans le monde entier à l’occasion de congrès ou d’ateliers nationaux et internationaux.
Avec l’apparition des techniques modernes de diffusion de l’enseignement d’une part et de l’évolution des droits des patients d’autre part, de nombreux articles récents de la littérature médicale ont remis en doute l’intérêt pédagogique des « live surgeries ». De plus, la plupart des auteurs reconnaissent que le taux de complications chirurgicales est plus élevé qu’en chirurgie conventionnelle en raison de multiples facteurs : décalage horaire, déconcentration de l’opérateur face aux questions de l’auditoire, conditions de travail inhabituelles, etc. D’autres auteurs évoquent des problèmes éthiques : violation du secret médical, non-respect de la dignité des personnes, absence d’information du patient, absence d’examen clinique par l’opérateur, etc.
Face à cette question d’actualité, l’attitude des sociétés savantes est contrastée. Certaines ont banni les « live surgeries » de leur congrès alors que d’autres les ont règlementées en proposant des recommandations sous forme de guide de bonnes pratiques. Aucune ne parvient à faire respecter ses décisions.
Il est à noter qu’à notre connaissance aucune société savante française n’a jamais entrepris officiellement la moindre réflexion sur ce sujet. Il semble important que l’Académie Nationale de Chirurgie, dont la légitimité est incontestable, se saisisse de ce sujet pour organiser un débat inter-spécialités chirurgicales afin de prendre une décision consensuelle sur ce sujet tabou : interdire ou règlementer ?
Les fractures de cheville : comment limiter les faillites d’ostéosynthèse ?
Résumé Les fractures de cheville sont parmi les fractures les plus fréquentes, la première cause des plaintes pour fractures.
Une étude multicentrique observationnelle française continue sans modification des pratiques incluant 404 patients, a été réalisée pour les fractures de chevilles ostéosynthésées. Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer les complications mécaniques de la fixation de ces fractures, d’analyser leurs causes. Tous les paramètres ont été analysés par étude statistique uni variée et multi variée.
Après un suivi minimum de 45 jours, 8% de faillites ont été observées. Le type de la fracture, la présence d’un diastasis tibio-fibulaire, l’âge, le niveau d’autonomie étaient significatifs.
Ces résultats ont été confrontés aux données actuelles de la littérature. Les facteurs de risques liés à l’épidémiologie, à toutes les lésions anatomiques, sont à considérer pour leur traitement optimal. Des recommandations de bonne pratique de l’ostéosynthèse, lorsqu’il existait un niveau de preuve suffisant, ont été proposées.
Résumé Affection endémique sous nos cieux, la localisation hépatique est la plus fréquente (400 cas/ an environ) Dans 5 à 20% des cas, la localisation hépatique est multiple. L’âge moyen est de 40 ans – prédominance féminine (2/3 cas)
Le diagnostic est basé sur :
- Des douleurs abdominales, une hépatomégalie et/ou une masse hépatique palpable (voire même visible)
- La sérologie du kyste et l’echo- TDM sont les examens de choix. Plusieurs stades échographiques sont définis.
- La coelioscopie est sélective au début, elle est réservée aux :
- KHF type I, II, III (classification de Gharbi)
- Localisation antérieure
- Communication biliokystique ≤ 2 cm
Un traitement médical d’appoint périopératoire fut proposé (albendazole =40mg/kg/j). L’abord coelio consiste à mettre
- Le malade en décubitus dorsal (French position)
- 4 trocards de 10 mm chacun
- Stérilisation de l’environnement immédiat et protection par des champs imbibés de scolicide (sérum salé hypertonique à 9‰)
- Ponction – stérilisation du contenu
- Vidange en utilisant 2 aspirateurs de 5 mm chacun
- Extraction de la membrane hydatique une ponction transhépatique du kyste peut être proposée dans certains cas :
- Kystoscopie
- Détection des fistules biliokystiques.
- Périkystectomie intralamellaire si le contenu est bilieux – cholan-giographie per opératoire :
- cholecystectomie
- choledocotomie
- Cholédoscopie
Fermeture de la choledocotomie avec drainage bilio transcystique
Suture des fistules biliokystiques (fils ± clips)
Ainsi la laparscopie est réalisable avec reproduction de tous les gestes de la chirurgie classique.
Enseignements retenus sur une série continue de 23 interventions de Collis faites par laparoscopie : indications, technique et résultats
Résumé Introduction : Un des pas techniques universellement acceptés dans la chirurgie de la hernie hiatale et/ou du reflux gastro-oesophagien est l’abdominalisation de l’œsophage distal sur lequel se réalise la fundoplicature. Chez les patients présentant un œsophage court, l’abdominalisation de l’œsophage est parfois irréalisable malgré une dissection médiastinale large. Une fundoplicature réalisée dans ces conditions est vouée très souvent à l’échec le plus souvent par migration intrathoracique du montage. La gastroplastie selon Collis, de réalisation possible par laparoscopie, est la technique de choix chez ces patients.
Méthode : Il s’agit d’une analyse retrospective de 23 patients opérés d’une intervention de Collis entre janvier 2010 et avril 2016. 19 femmes et 4 hommes, de 63 ans d’âge moyen (extrêmes : 40-79) et avec un index de masse corporel (IMC) de32 kg/m2 (extrêmes : 24-38). Trois patients présentaient une ascension intrathoracique d’une fundoplicature de Nissen laparoscopique préalable et les autres 20 patients des Hernies hiatales dont : 17 de type III, 2 de type IV et 1 de type II. Technique : tous les patients ont été opérés « en intention de traiter par laparoscopie », après une dissection extensive du médiastin inférieur, le diagnostic d’œsophage court était établit et la décision de gastroplastie selon Collis décidée en peropératoire. Une cruroplastie par simple raphie a été associée chez 7 patients, 16 patients ont eu en plus de la raphie , un renforcement prothétique. 16 patients ont eu un procédé antireflux (13 fois Toupet, 3 fois Nissen) et 7 fois une pexie gastrique à la face antérieure de l’abdomen.
Résultats : Aucune conversion, ni complication per-opératoire ni mortalité ont été observés dans notre série. A court terme, nous avons observé une ascension intrathoracique chez un patient ayant eu une gastroplastie de Collis associée à une fundoplicature de Nissen et une cruroplastie prothétique. Nous l’avons traité par laparoscopie avec résection partielle du fundus ischémique et transformation du Nissen en Toupet. Ce patient a eu une aussi un renforcement de sa cruroplastie prothétique. Un autre patient a développé une dysphagie postopératoire ayant cédé aux dilatations endoscopiques.
A long terme, 22 patients ont eu un suivi moyen de 67 mois. Un patient a fait une complication tardive grave, se manifestant par de la dysphagie secondaire à la migration intra oesophagienne de la prothèse associée à la cruroplastie. Elle a nécessité d’une laparotomie pour lui retirer la prothèse, suturer la perte de substance dans le neo-œsophage et la mise en place provisoire d’un stent oesophagien temporaire. Du point de vue fonctionnel, 13 patients sont actuellement asymptomatiques, 6 patients accusent de la dyspepsie et ou de la diarrhée et 3 du pyrosis.
Conclusions : La gastroplastie de Collis laparoscopique est une technique sûre, reproductible et avec des résultats satisfaisants
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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