Séances ordinaires

En 1831, le baron Guillaume Dupuytren fit la présentation orale d’un cas d’enraidissement irréductible des doigts en flexion due à une affection proliférative et rétractile de l’aponévrose palmaire. Il affirma, n’avoir trouvé dans la littérature aucune trace d’une description similaire. Il se trompait, on attribua son nom à la maladie.
Il est admis que la maladie de Dupuytren, géographiquement limitée à l’Europe du nord, touche, selon les sources, 4 à 10% de la population, avec une prédominance masculine. La raideur est essentiellement observée au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), et inter-phalangiennes proximales (IPP). Elle atteint préférentiellement les doigts cubitaux. Du fait de sa fréquence la pathologie a un impact médico économique certain.
La première technique chirurgicale de traitement de cette affection fut proprement «mini-invasive», puisqu’elle était percutanée ou utilisait un abord limité pour exposer, afin de les sectionner la ou les cordes responsables de la rétraction. L’aponévrectomie chirurgicale, visant quant à elle à retirer le tissu pathologique, voire l’aponévrose palmaire de façon extensive, fut introduite et devint dominante dans un second temps. Elle se réalise au bloc opératoire sous anesthésie, aujourd’hui le plus souvent locorégionale.
Actuellement, on compte principalement parmi les techniques mini-invasives de la maladie de Dupuytren, l’aponévrotomie per cutanée remise au goût du jour il y a 25 ans et l’injection locale d’enzyme lytique (collagénase).
Pour la revue de la littérature que nous avons réalisée, à l’occasion de cette présentation, nous avons sélectionné, à partir du recueil de nombreuses publications, douze d’entre elles qui obéissaient aux critères suivants : Outre l’absence de conflit d’intérêt, une description exhaustive de la technique utilisée, des mesures angulaires réalisées au goniomètre et une définition précise de la notion de récidive ainsi que des complications.
Il apparait que :
- L’aponévrotomie à l’aiguille présente l’intérêt d’être de réalisation simple, au cabinet sous anesthésie locale. Elle provoque peu de complications. Il semble que l’idée de dangerosité concernant les nerfs et les vaisseaux que peut présenter l’aponévrotomie percutanée au niveau phalangien ne soit pas vérifiée. Toutefois certains chirurgiens n’entreprennent, au niveau digital, que des aponévrotomie à ciel ouvert. Ce sont les formes palmaires entrainant une raideur isolée de l’articulation MCP qui font le triomphe de la méthode. Les auteurs constatent après aponévrotomie percutanée à l’aiguille une récidive de la maladie dans plus de 50% des cas dans un délai de 3 ans. De fait 20% des patients traités ont, après ce délai, un geste supplémentaire soit qu’il s’agisse de nouvelle(s)aponévrotomie(s) soit d’aponévrectomie chirurgicale. Les conditions de réalisation de l’aponévrotomie percutanée permettent des économies de santé augmentées par un délai de récupération, notamment professionnel, court.
- L’injection de collagénase, produit onéreux, est un procédé de réalisation simple au cabinet. Il est apparu en France en 2011 mais la Haute Autorité de Santé à émit un avis défavorable pour son remboursement en février 2012 en raison des «incertitudes sur son intérêt clinique et sur sa tolérance». Les études disponibles rentrant dans nos critères de sélection présentent des reculs courts, inférieurs ou égaux à 2 ans. Une étude prospective randomisée, collagénase versus placebo permet aux observateurs de constater à 30 jours après une à trois injections, un flessum résiduel inférieur à 5 degrés pour 76% des articulations MCP et 40% des articulations IPP. Une étude rétrospective collagénase versus aponévrectomie au recul de 2 ans montre une efficacité supérieure de l’aponévrectomie pour les IPP, les résultats étant similaires pour les articulations MCP (Groupe collagénase: Le déficit d’extension MCP moyen de 38° pré injection passe à 6,5° post-injection; le déficit IPP passe de 60° à 41°. Groupe aponévrectomie : Le déficit d’extension MCP moyen de 45° préopératoire passe à 4° post opératoire et le déficit IPP passe de 51° à 6,5°). Le taux de complication comparée apparait similaire pour les deux procédés dans cette étude. Dans le cas de l’usage de la collagénase, les suites, le plus souvent sans pansement, moins douloureuses et plus rapides, sont appréciées des patients et représentent un avantage économique potentiel, si l’on exclut le prix très élevé des produits utilisés. Par ailleurs, la littérature n’apporte pas de réponse définitive concernant la réponse immunitaire potentiellement induite par l’exposition aux collagénases.
Dans le but d’avoir une référence comparative d’actualité, nous avons cherché à revoir 10 patients personnels consécutifs ayant cette année 10 ans de recul. 8 patients ont pu être revu représentant 12 rayons opérés. Il s’agissait d’un geste de reprise chirurgicale pour 3 patients et un patient avait bénéficié d’une aponévrotomie préalable à l’aponévrectomie. Nous avons déploré une lésion iatrogène de nerf. Le déficit d’extension moyen MCP et IPP en préopératoire étaient respectivement de 30° (0°-75°) et 36,6 (0°-70°). Le résultat sur les raideurs à 3,6 mois des MCP et IPP ont été respectivement en moyenne à 12,9° (0°-40°) et 18,8° (0°-60°). Ils ont pu être améliorés par le port d’un appareillage dynamique d’extension. A 10 ans de recul, les raideurs étaient mesurées en moyenne à 11,9° pour MCP (0°-30°) et à 40,9° pour IPP (0°-90°). A ce délai, une récidive a été observée dans 6 cas sur 8 patients et 5 cas sur 8 ont été opérés à nouveau, soit de récidive, soit d’extension de la maladie. Sur le plan subjectif, 6 des 8 patients se disaient satisfaits. Ces résultats personnels d’aponévrectomie se présentent comme un peu moins favorables que ceux de la littérature.
Bien que les modèles d’études rendent difficilement comparables en toute rigueur, l’aponévrectomie et les techniques mini-invasives dans le traitement de la maladie de Dupuytren. Ces dernières présentent un réel intérêt pour certains patients comme pour l’économie de la santé. L’aponévrotomie à l’aiguille bien que produisant un effet plus limité à la fois en efficacité et en durée, contente suffisamment les patients dans la plupart des cas. La lyse chimique par injection de collagénase est prometteuse, mais les études actuelles ne permettent pas encore de juger de ses effets à terme. Les méthodes mini invasives peuvent être dans certains cas, avantageusement combinées à la chirurgie d’aponévrectomie