Séances ordinaires

La première « greffe de visage » réalisée le 27 et 28 novembre 2005 au CHU d’Amiens s’inscrit dans une double perspective historique :
- celle de la microchirurgie reconstructrice : les limites de l’autotransplantation se sont manifestées quand il s’est agi de reconstruire des structures circulaires et sphinctériennes complexes. C’est ainsi, qu’à l’étage céphalique, otopoïèse et rhinopoïèse sont bien codifiées. Plus difficile est la blépharopoïèse. Mais dès lors que les deux lèvres sont détruites, la chéïlopoïèse, et quels que soient les moyens élaborés et offerts par les lambeaux préfabriqués, est esthétiquement et fonctionnellement décevante ;
- celle de l’allotransplantation de tissus composites : dès que les premières greffes de mains ont été réalisées à Lyon en 1998, l’immunogénicité du tissu cutané a été contre toute attente maîtrisée heureusement par les protocoles classiques d’immunosuppresssion. Y avait-il donc une raison supplémentaire locale qui explique, en dépit d’un ou deux épisodes classiques de rejet, cette tolérance ? L’hypothèse du rôle bénéfique de cellules souches osseuses au sein des os carpe et métacarpe a donc été avancée. Cette hypothèse, fondée par d’autres travaux (Miami) révélant le bénéfice de l’injection de cellules souches osseuses dans la tolérance à court terme de certaines greffes d’organes, a justifié le recours à un protocole comparable pour la première transplantation faciale.
Au gré du simple rapport chronologique de l’événement et de ses suites immédiates, viennent à l’esprit les nombreux sujets de débat d’ordre technique (bien-fondé de l’indication, choix des anastomoses, protocole d’immunosuppression…) et les questions volontiers exacerbées des dimensions éthiques philosophiques et médiatiques. Chacune de celles-ci, chacun de ceux-là seront évoqués.

Louis-Dieudonné, quatorzième du nom, Roy de France et de Navarre,
vécut soixante dix sept ans, ce qui, pour son temps, était un
grand âge. L’histoire a retenu de lui le nom de ses batailles, le prénom
de ses conquêtes et l’éclat de ses bâtiments. Mais elle ignore
tout, ou presque, de ce que fût le calvaire de santé de celui qui, sa
vie durant, exerça sur ses sujets une autorité sans partage, mais
vécut lui-même, chaque jour de son existence sous l’impérieuse
contrainte de ses médecins. C’est à parcourir, dans le texte original,
le Journal de la Santé du Roy Soleil qu’invite cette lecture, où nous
évoquons, au décours du récit anecdotique d’une vie lumineuse et
mouvementée, une galerie de personnages prestigieux, avec, en
contrepoint d’ombre sur les visages, les lieux et les souffrances du
passé, la perspective des bénéfices thérapeutiques qui leur auraient
été offerts par la chirurgie réparatrice d’aujourd’hui.

Splendour and servitudes of the Sun : An anecdotic story of Louis XIV’s health journal.

Louis-Dieudonné, fourteenth of the name, King of France and Navarre,
lived for seventy seven years, a great age for his time. History
has kept in mind the name of his battles, the surname of his
mistresses and the splendour of his castles. But history ignores
nearly everything about the difficult life he spent because of the
numerous diseases he suffered, and because of the daily painful
therapeutic constraints he tolerated from his physicians, although he
was then the most powerful man in his Kingdom. This lecture invites
the reader to follow, in the original tome, the King’s health
journal, written several centuries ago by these physicians, and compare
their strange antique treatments applied to a large gallery of
prestigious patients, with those actually carried out, in similar
pathological conditions, by modern reconstructive microsurgerons.

La chirurgie réparatrice des grandes blessures de la face est née dans le fracas du premier conflit mondial. Non loin de la ligne du front, confrontés pour la première fois de l’Histoire à de vastes mutilations défigurantes, les chirurgiens militaires ont en effet jeté sur le sol français les principes inauguraux de la reconstruction des unités faciales comprenant, à la surface des maxillaires, le nez, les joues, les lèvres et le menton. Les techniques de l’époque faisant appel, avec des fortunes diverses, à l’utilisation inaugurale des greffons osseux libres de Morestin, ainsi qu’à des autoplasties cutanées diverses, inspirées du principe des lambeaux migrants de Nélaton.
Près d’un siècle plus tard, à l’aube d’un nouveau millénaire, rien ne sépare le vécu de nos malades défigurés d’aujourd’hui de celui qui fut enduré autrefois par les pensionnaires du Val de Grâce. Le chirurgien contemporain lui-même ne partage-t-il pas dans son combat quotidien, mené sur le champ des visages dévastés, les mêmes sentiments que ceux qui traversaient jadis le cœur de l’officier conduisant au feu les poilus des tranchées ?
En parcourant les écrits des Gueules Cassées, des soldats et des Médecins de la Grande Guerre, la présente lecture trace, d’une bataille de la Somme à l’autre, le long chemin de victoires et défaites opératoires qui, face aux assauts répétés et impuissants des auto transplantations tissulaires, ont conduit un modeste bataillon d’éclaireurs à sortir sur le glacis pour réaliser la première allogreffe de visage, entreprise à Amiens en novembre 2005.

Voici dix ans déjà presque, la première greffe mondiale du visage réalisée à Amiens appliquait mot à mot à la face l’un des principes fondateurs de la chirurgie plastique reconstructive, énoncé par Sir Harold Gillies au chevet des mutilés de la face de la Grande Guerre dont on fête cette année le centenaire : " Replace like tissue with like tissue ". Un siècle de tâtonnements et de progrès continus ont ainsi fait basculer les techniques de réparation des grandes pertes de substances des parties dures et molles du visage, des autoplasties cutanées séquentielles et des greffes osseuses non vascularisées, aux autotransplantations libres de tissus composites vascularisés, avec des résultats souvent de plus en plus heureux sur le plan de la restitution anatomique et esthétique, mais restant souvent imparfaits sur le plan d' une difficile restauration de fonction.
Devenue possible grâce aux progrès de la biologique cellulaire et de la science immunologique en particulier, la transplantation faciale a permis de franchir la barrière du non-soi et a ainsi ouvert l'espoir d’atteindre de concert ces deux objectifs forme/fonction jusque-là presque inconciliables. Redevenu pleinement sensible et moteur, capable d’exprimer les sentiments de celui qui le porte, le visage greffé agit ainsi, dans le schéma cortical du receveur à qui il est reconnecté par toutes ses afférences et efférences nerveuses, comme le parfait vecteur d’une restauration ad integrum, effaçant une véritable blessure cérébrale dont les stigmates ont aujourd'hui été bien démontrés. Lèvres, joues, paupières, langue peuvent ainsi être restaurés en forme parfaite et en mouvements subtils comme jamais auparavant. Mais le prix de l'immunosuppression durable et de ses complications à long terme reste l’inéluctable tribu à payer à cette avancée significative qui doit s’autonomiser, dans l’avenir, de cette lourde contrainte.

Les progrès de la biologie et l’exploitation des potentialités multiples des cellules-souches en particulier, viendront-ils au secours des chirurgiens qui une nouvelle fois, semblent toucher ici, aux limites de leur art et du techniquement possible ?
Les avancées attendues pourraient venir de l'induction biologique durable de la tolérance, voie déjà longuement explorée dans la transplantation des organes solides, ou pourquoi pas de la définition d' un tout nouveau paradigme où faisant écho à Gillies à un siècle de distance, nous dirions que " Ce n'est pas au receveur de devenir tolérant à son au greffon, mais à celui-ci d' être construit pour lui être d' emblée compatible ".

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