Séances ordinaires

Objectif : Evaluer la cryothérapie rénale réalisée en utilisant une technique de chirurgie par orifices naturels (NOTES) sur modèle porcin.
Matériel et méthode : Nous avons réalisé 4 cryothérapies rénales par la méthode de NOTES en transgastrique et en transvaginal chez 2 cochons femelles. Nous avons utilisé un vidéogastroscope à double canal opérateur. Pour l’abord transgastrique, la gastrotomie était réalisée à l’aide d’un needle-knife et l’incision dilatée à l’aide d’un ballonnet. Le colon était ensuite libéré et le fascia de Gerota recouvrant la zone à traiter disséqué a minima. Sous vision endoscopique directe, une sonde de cryothérapie était introduite par voie percutanée dans le pôle antérieur et supérieur du rein pour réaliser 2 cycles de cryoablation. La gastrotomie était fermée à l’aide de 2 T-fastener. L’animal était ensuite retourné pour permettre une approche transvaginale sur le rein controlatéral. L’incision était réalisée sur le cul de sac postérieur du vagin.
Résultats : Les 4 interventions se sont déroulées avec succès sans complications. Aucun trocard de coelioscopie ou de conversion en chirurgie ouverte n’ont été nécessaire. La visualisation du rein et de la boule de glace était optimale. Le temps opératoire moyen était de 82min. Les sutures gastriques étaient étanches et aucune lésion abdominale ou pelvienne n’a été constatée lors de l’autopsie.
Conclusion : La NOTES permet une dissection minimale et adaptée pour une cryothérapie rénale sure et efficace avec visualisation directe du rein et de la zone traitée normalement inaccessible par voie percutanée. Les voies transgastriques et transvaginales peuvent être utilisées permettant une approche mini-invasive et sans cicatrices visibles.

Depuis environ 15 ans plusieurs équipes françaises ont commencé à réaliser la néphrectomie pour donneur vivant en laparoscopie. Récemment une étude a montré en France que plus de 80% des équipes utilisent la laparoscopie pour cette intervention. Son avantage réside dans le caractère mini-invasif et l’intérêt des suites opératoires (baisse du nombre de complications pariétales, et du besoin d’analgésie postopératoires).
Depuis avril 2010 nous avons utilisé la technique monotrocard dans l’optique de diminuer encore l’effraction pariétale et d’augmenter la tolérance clinique de l’intervention.
18 patients ont eu une néphrectomie depuis Avril 2010. L’intervention a comporté la pratique d’une incision à cheval sur l’ombilic d’environ 4cm, et la mise en place d’un multitrocard. Dans deux cas la difficulté opératoire a nécessité la mise en place d’un trocard de 5 mm supplémentaire. La durée de l’intervention a été de205 minutes en moyenne, et l’ischémie chaude de 7 minutes. Tous les reins prélevés ont été transplantés et ont fonctionné immédiatement.
Les complications chez le receveur ont été : une fistule urinaire, ayant nécessité la mise en place d’une sonde JJ, une phlébite surale. Chez le receveur, nous avons observé un cas d’infection pariétale traité par des soins locaux.
L’intérêt de cette technique réside dans son caractère mini-invasif, et, dans son avantage par rapport aux douleurs postopératoires, sur le plan cosmétique.
Il s’agit d’une technique possible dans la plupart des cas, et qui peut être complétée en cas de difficulté par la mise en place d’un trocard supplémentaire. L’avantage cosmétique est indiscutable par rapport à la laparoscopie classique. Les douleurs postopératoires apparaissent minimes.

L’éclosion d'écoles de chirurgie ces dernières années en France s'explique par de multiples constats concernant la formation des chirurgiens : a)l'apparition de techniques nouvelles, en particulier laparoscopique, chirurgie robotique qui ont offert un champ énorme de formation initiale et continue ; cette formation a souvent été prise en charge par les fabricants de matériel qui ont développé des plates-formes logistiques parfois considérables mais dont les objectifs de formation ne sont pas universitaires. b) le besoin d'apporter une formation standardisée aux étudiants qui s'est manifestée en particulier pour certaines spécialités dans la réalisationpar l’intermediaire de le Collège d'un parcours de l'interne, d'un carnet de stage, d’un enseignement modulaire…c) la demande des patients d'avoir des soins très spécialisés et de ne pas servir de « champs d'apprentissage » pour les jeunes chirurgiens.

Ces trois causes principales ont poussé certaines universités à créer des structures multidisciplinaires, véritables plateaux techniques pédagogiques et d'expérimentation de nouveaux matériels. Ces écoles de chirurgie, universitaires apparaissent bien placées pour assurer la formation des étudiants depuis la partie la plus initiale de leur cursus, pour le rassurer tout au long de leur apprentissage, en fonction de la spécialité, un parcours progressif allant jusqu'au diplôme. Ces écoles de chirurgie peuvent éventuellement être intéressantes pour déceler le plus tôt possible parmi les élèves ceux qui ne disposent pas des qualités requises pour exercer le métier de chirurgiens. Elles sont également un rôle dans développement professionnel continu et peuvent aussi par l'intermédiaire de la recherche en génie biomédical servir de laboratoire expérimental pour de nouvelles techniques ou de nouveaux instruments. Ces écoles de chirurgie doivent assurer l’enseignement d’étudiants des autres spécialités qui développent des techniques mini-invasives.
En plus des formations purement techniques il est indispensable que les écoles de chirurgie apportent un savoir-faire non technique, intégrant un apprentissage et le développement de qualité comportementale nécessaire à un chirurgien : diriger une équipe (les chirurgiens est responsables du patient au bloc opératoire), coordonner des corps de métiers différents (dans le cadre du geste opératoire ou de l'organisation des soins du patient. L'apprentissage de la décision dans des situations de stress est également important. Ces éléments peuvent être apportés par l'expérience des médecins militaires dans la formation est réalisée dans cette optique. Le projet IDEFI SAMSEI, en plus de compléter l'équipement technique de l'école de chirurgie à l'université de Lyon permettra par les techniques de simulation d'apporter l'apprentissage du savoir être dans les situations particulières où peuvent se trouver des chirurgiens. Elle est en ce sens et des par l'expérience des formations réalisées dans le cadre de l'école du Val-de-Grâce qui fait partie de ce projet

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Sous l’influence des sociétés savantes (AFU, EAU, AUA) le cancer de la prostate fait l’objet d’un dépistage (dosage du PSA) .Les cancers sont détectés au stade local reçoivent traitement radical dans la majorité des cas .Le traitement radical par Chirurgie ou Radiothérapie est considéré comme un sur-traitement dans 20 à 50% des cas. La surveillance active est une alternative non invasive, mais elle aboutit un traitement radical dans 40% des cas. Le traitement par HIFU a été développé par une collaboration entre l’INSERM, la société EDAP-TMS et plusieurs services d’urologie en France et en Allemagne. Trois appareillages ont été mises sur le marché (2000, 2005,2013). Les résultats à 10 ans des traitements complets de la prostate démontrent l’efficacité carcinologique de ce traitement non chirurgical. Le traitement par HIFU permet de réaliser des traitements « focaux », limités à la zone tumorale , ce qui permet d’obtenir un contrôle local du cancer sans les effets secondaires urinaires et sexuels observés après les traitement radicaux .Le traitement focal est donc une alternative à la fois à la surveillance active et aux traitement radical pour les cancers à risques faibles ou intermédiaires .Le dernier appareil (Focal.One) a été conçu pour permettre la réalisation de traitement focaux guidés par une fusion d’image élastique obtenue entre l’ IRM multiparamétrique et l’échographie per –opératoire. Un contrôle per opératoire des zones de nécroses de coagulation est possible autorisant une complétion de traitement si la nécrose de la cible est jugée insuffisante par l’opérateur.
Intervenant/discutant : DUBERNARD JM , RICHARD F

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L’incidence du cancer de la prostate augmente dans tous les pays développés (75 000 nouveaux cas par ans en France), mais la mortalité diminue (moins 2.4% par an en France, 8000 décès). La réduction de la mortalité est due à deux facteurs principaux .Le dépistage individuel par le dosage du PSA permet dans plus de 70% des cas de déceler les cancers au stade localisé (accessible à un traitement curatif). Le contrôle local de maladie est obtenu par le traitement radical (prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie) chez environ 80% des patients porteurs d’un cancer intracapsulaire. Mais ces traitements radicaux engendrent une morbidité urinaire, digestive et sexuelle qui altère la qualité de vie de nombreux patients. L’étude randomisée PIVOT a montré une absence de bénéfice en terme de survie spécifique à 10 ans chez les patients porteurs de cancers localises à risque faible ou intermédiaire associé à un taux de PSA inférieur à 10 ng. Albertsen a étudié l’impact des comorbidité sur la survie globale des patients. Les résultats suggèrent que très peu de patients de plus de 65 ans ,porteurs de cancer a risque faible ou intermédiaire, et présentant des comorbidités, décèdent au final du cancer prostatique. La surveillance active est proposée comme une alternative au traitement radical mais les critères d’inclusion sont très variables selon les séries (étude canadienne de Klotz , étude européenne PRIAS).Dans ces deux études environ 40% des patients reçoivent finalement un traitement radical dans les 5 ans qui suivent le début de la surveillance. Le traitements focaux sont une alternative entre la surveillance active et les traitements radicaux avec pour objectifs l’obtention d’un contrôle local de la maladie mais sans les effets secondaires associée aux traitement radicaux .l’imagerie IRM multiparamétrique qui oriente les biopsies permet d’identifier les patients candidats au traitement focal. Dans plus de 90% des cas la tumeur principale (tumeur index) est indentifiable. Diverses technologies sont utilisées pour détruire la cible tumorale tout en préservant un maximum de tissu prostatique: cryothérapie Trans périnéale, Laser sous contrôle IRM, Thérapie photo dynamique et Ultrasons Focalisés de Haute Intensité(HIFU). L’appareil Focal. One commercialisé par la firme EDAP-TMS est conçu pour le traitement focal ; cet appareil permet à l’opérateur de visualiser la cible tumorale( grâce a une fusion d’image IRM/Echographie temps réel) puis de détruire la cible de façon précise (grâce a un transducteur « phase array » dont la focale varie électroniquement) et enfin de contrôler la nécrose de la cible par une échographie de contraste peropératoire (injection de microbulles) ce qui permet une complétion du traitement si la nécrose obtenue ne couvre pas suffisamment la zone cible .Environ 20 % des cancers localisés pourraient être traité de façon focale. Les résultats à moyen et long terme de cette nouvelle stratégie ne sont pas connus.

But: Rapporter l’historique de développement des HIFU dans le traitement du cancer de prostate avec les dernières avancées technologiques et thérapeutique
Matériel et méthode : Retour sur le développement du traitement par HIFU dans cancer de la prostate avec la collaboration entre une unité INSERM, un service hospitalo universitaire et un industriel (EDAP TMS) avec présentation de résultats cliniques et du FocalOne®
Résultats : Après des évaluations animales et sur pièce de prostatectomies, les premières études cliniques ont débuté en 1993. Le marquage CE de l’Ablatherm Maxis est survenu en 2000 et celui de l’Ablatherm à imagerie intégré en 2005. Enfin celui du FocalOne est survenu en 2013.
Après plus de 50000 traitements par HIFU de par le monde, Un nouveau mode de traitement a été mis au point : la focalisation dynamique qui a permis la mise au point du FocalONe.
Cet appareil permet de réaliser des traitements « à la carte » ce qui ouvre une nouvelle aire dans le traitement du cancer de la prostate : le traitement focal
Conclusion : Le traitement par HIFU réalisé avec l’Ablatherm Imagerie Intégrée® a permis d’obtenir un contrôle local et biologique du cancer de la prostate similaire à celui obtenu par la radiothérapie externe conformationnelle.
L’évolution technologique permet maintenant d’envisager des traitements partiels de la prostate (traitement focal) avec une nette diminution des effets secondaires.