Séances ordinaires

Résumé
De nombreux médicaments ou candidats médicaments présentent des caractéristiques physico-chimiques peu favorables au passage des barrières biologiques qui séparent le site d’administration du site de l’action pharmacologique. Ces barrières mécaniques, physico-chimiques ou enzymatiques réduisent l’accès des principes actifs vers la cible biologique et provoquent des déperditions importantes de molécules actives vers d’autres tissus générant ainsi des effets toxiques parfois rédhibitoires. Ces problèmes peuvent être résolus, par l’utilisation de nano-objets, d’une taille de quelques dizaines à quelques centaines de nanomètres, capables d’encapsuler les molécules pharmacologiquement actives.
C’est pour toutes ces raisons que le développement de nanomédicaments a pris un essor considérable au cours des dernières années. S’appuyant sur de nouveaux concepts physico-chimiques et sur le développement de nouveaux matériaux, la recherche galénique a permis d’imaginer des systèmes sub-microniques d’administration capables : (i) de protéger la molécule active de la dégradation et (ii) d’en contrôler la libération dans le temps et dans l’espace. En associant un principe actif à un nanovecteur, le franchissement de certaines barrières peut aussi être facilité, le métabolisme et l’élimination du médicament freinés et sa distribution modifiée pour l'amener à son site d'action. Les progrès réalisés dans le domaine de la conception de matériaux « intelligents » permettent enfin de préparer des nanosystèmes capables de libérer le principe actif en réponse à un stimulus endogène ou exogène: modification de pH, de force ionique, variation de température ou application d’un champ magnétique extracorporel. Il est également possible de concevoir des nanomédicaments dotés d’une double fonctionnalité : thérapeutique et diagnostique (imagerie), par exemple, en rajoutant dans le coeur du nanovecteur un agent d’imagerie (gadolinium, particules ultrafines d’oxyde de fer etc.).

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Les progrès majeurs de l’imagerie au cours des deux dernières décennies, tant en termes de rapidité que de qualité, ont permis de réaliser de plus en plus de procédures par voie percutanée. Les modalités de guidage les plus utilisées sont la scopie télévisée (détecteur plan avec capacité d'acquisition scanner), l’échographie, la tomodensitométrie, l’IRM et, le TEP scan. Dans certains cas difficiles, un guidage « multi-modalités » sera nécessaire en combinant plusieurs techniques d’imagerie. De nombreuses techniques d’imagerie interventionnelle permettent d’intervenir sur les tumeurs abdominales. Le foie et le rein sont les cibles privilégiées pour ces techniques mais d’autres organes abdominaux telle que la surrénale peuvent aussi être concernés. Les techniques d’ablation thermiques utilisent la radiofréquence, le laser, les micro-ondes, la cryothérapie et les ultrasons focalisés.
Les points forts des techniques de traitement percutané des tumeurs sont :
Précision de mise en place et guidage des instruments, visualisation des zones d’ablation et le caractère mini-invasif avec des hospitalisations de courte durée ou de l’ambulatoire avec réduction des complications.
Les inconvénients sont : nécessité d’une imagerie lourde, l’absence de confirmation histologique de marges de résection.
L’ablation thermique des tumeurs offre des résultats très prometteurs avec des indications posées en comité multidisciplinaire. L’imagerie interventionnelle fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique en oncologie avec la chirurgie, la radiothérapie, et l’oncologie médicale.

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Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) utilisent une source d’énergie ultrasonore, le plus souvent extracorporelle, pour détruire des tumeurs. La forte concentration d’énergie acoustique au point focal, permet une destruction thermique quasi instantanée. Les tissus traversés par les ultrasons entre le transducteur et le point focal, sont le siège d’une élévation thermique modérée et ne sont pas altérés. Bien que les HIFU aient été étudiés depuis plus de 50 ans, des progrès technologiques récents permettent leur utilisation pour le traitement des tumeurs primitives ou secondaires du foie. Le tir ultrasonore est guidé en temps réel par échographie ou par une résonance magnétique.
Des études cliniques de phase I et II sont actuellement en cours pour développer de nouveaux dispositifs médicaux. Les résultats préliminaires ont permis de confirmer la faisabilité balistique et l’efficacité, sans toxicité importante. Mais la plupart de ces études concernent des patients hétérogènes avec des effectifs réduits. Plusieurs obstacles devront être surmontés avant que les HIFU puissent devenir une technique de routine pour le traitement des tumeurs hépatiques. Cela concerne principalement l’altération de la propagation des ultrasons due au gril costal et l’altération de la qualité du ciblage du fait des mouvements respiratoires. Une autre limitation des traitements HIFU est un temps de traitement long.
C’est dans ce contexte qu’un nouveau transducteur de très forte puissance, utilisable durant une intervention chirurgicale a été développé et évalué par notre groupe. Une étude de phase II est en cours pour le traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux.

Résumé
L’incidence du cancer de la prostate augmente dans tous les pays développés (75 000 nouveaux cas par ans en France), mais la mortalité diminue (moins 2.4% par an en France, 8000 décès). La réduction de la mortalité est due à deux facteurs principaux .Le dépistage individuel par le dosage du PSA permet dans plus de 70% des cas de déceler les cancers au stade localisé (accessible à un traitement curatif). Le contrôle local de maladie est obtenu par le traitement radical (prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie) chez environ 80% des patients porteurs d’un cancer intracapsulaire. Mais ces traitements radicaux engendrent une morbidité urinaire, digestive et sexuelle qui altère la qualité de vie de nombreux patients. L’étude randomisée PIVOT a montré une absence de bénéfice en terme de survie spécifique à 10 ans chez les patients porteurs de cancers localises à risque faible ou intermédiaire associé à un taux de PSA inférieur à 10 ng. Albertsen a étudié l’impact des comorbidité sur la survie globale des patients. Les résultats suggèrent que très peu de patients de plus de 65 ans ,porteurs de cancer a risque faible ou intermédiaire, et présentant des comorbidités, décèdent au final du cancer prostatique. La surveillance active est proposée comme une alternative au traitement radical mais les critères d’inclusion sont très variables selon les séries (étude canadienne de Klotz , étude européenne PRIAS).Dans ces deux études environ 40% des patients reçoivent finalement un traitement radical dans les 5 ans qui suivent le début de la surveillance. Le traitements focaux sont une alternative entre la surveillance active et les traitements radicaux avec pour objectifs l’obtention d’un contrôle local de la maladie mais sans les effets secondaires associée aux traitement radicaux .l’imagerie IRM multiparamétrique qui oriente les biopsies permet d’identifier les patients candidats au traitement focal. Dans plus de 90% des cas la tumeur principale (tumeur index) est indentifiable. Diverses technologies sont utilisées pour détruire la cible tumorale tout en préservant un maximum de tissu prostatique: cryothérapie Trans périnéale, Laser sous contrôle IRM, Thérapie photo dynamique et Ultrasons Focalisés de Haute Intensité(HIFU). L’appareil Focal. One commercialisé par la firme EDAP-TMS est conçu pour le traitement focal ; cet appareil permet à l’opérateur de visualiser la cible tumorale( grâce a une fusion d’image IRM/Echographie temps réel) puis de détruire la cible de façon précise (grâce a un transducteur « phase array » dont la focale varie électroniquement) et enfin de contrôler la nécrose de la cible par une échographie de contraste peropératoire (injection de microbulles) ce qui permet une complétion du traitement si la nécrose obtenue ne couvre pas suffisamment la zone cible .Environ 20 % des cancers localisés pourraient être traité de façon focale. Les résultats à moyen et long terme de cette nouvelle stratégie ne sont pas connus.