Séances ordinaires

Depuis environ 15 ans plusieurs équipes françaises ont commencé à réaliser la néphrectomie pour donneur vivant en laparoscopie. Récemment une étude a montré en France que plus de 80% des équipes utilisent la laparoscopie pour cette intervention. Son avantage réside dans le caractère mini-invasif et l’intérêt des suites opératoires (baisse du nombre de complications pariétales, et du besoin d’analgésie postopératoires).
Depuis avril 2010 nous avons utilisé la technique monotrocard dans l’optique de diminuer encore l’effraction pariétale et d’augmenter la tolérance clinique de l’intervention.
18 patients ont eu une néphrectomie depuis Avril 2010. L’intervention a comporté la pratique d’une incision à cheval sur l’ombilic d’environ 4cm, et la mise en place d’un multitrocard. Dans deux cas la difficulté opératoire a nécessité la mise en place d’un trocard de 5 mm supplémentaire. La durée de l’intervention a été de205 minutes en moyenne, et l’ischémie chaude de 7 minutes. Tous les reins prélevés ont été transplantés et ont fonctionné immédiatement.
Les complications chez le receveur ont été : une fistule urinaire, ayant nécessité la mise en place d’une sonde JJ, une phlébite surale. Chez le receveur, nous avons observé un cas d’infection pariétale traité par des soins locaux.
L’intérêt de cette technique réside dans son caractère mini-invasif, et, dans son avantage par rapport aux douleurs postopératoires, sur le plan cosmétique.
Il s’agit d’une technique possible dans la plupart des cas, et qui peut être complétée en cas de difficulté par la mise en place d’un trocard supplémentaire. L’avantage cosmétique est indiscutable par rapport à la laparoscopie classique. Les douleurs postopératoires apparaissent minimes.

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Les doubles transplantations rénales et hépatiques ont des indications consensuelles dans des situations cliniques aux cours desquelles les deux organes à transplanter sont en situation d’insuffisance fonctionnelle terminale ou préterminale : patients greffés hépatiques en situation d’attente d’une deuxième transplantation hépatique et ayant développés une insuffisance rénale chronique avancée, cirrhoses décompensées chez les patients hémodialysés chroniques ou ayant une insuffisance rénale organique avancée, polykystose hépatorénale avec foie volumineux compromettant le pronostic vital, maladies métaboliques impliquant le foie et le rein telles que l’hyperoxalurie primitive ou l’amylose portugaise.

Beaucoup plus difficile est l’indication d’une greffe rénale associée à une transplantation hépatique chez les patients présentant une cirrhose décompensée et une insuffisance rénale. Le syndrome hépatorénal entraine une insuffisance rénale aigue fonctionnelle parfois sévère, en principe réversible après la transplantation hépatique, qui ne devrait pas représenter une transplantation rénale.

Cependant, les résultats des doubles greffes rein foie semblent supérieurs à ceux de transplantation hépatique seule dans cette population particulière.

Il est donc crucial de pouvoir évaluer la part organique et irréversible de l’insuffisance rénale du patient ayant une cirrhose décompensée. Malheureusement, la mesure de la fonction rénale chez le patient cirrhotique est imprécise, liée à la faible valeur de la créatininémie et des formules estimant la filtration glomérulaire dans cette population.

Nous rapporterons au cours de l’exposé notre expérience préliminaire sur une nouvelle technique visant à déterminer la part fonctionnelle de l’insuffisance rénale chez le patient cirrhotique décompensée et discuterons de son utilisation à plus large échelle.