Séances ordinaires

137 cas de traumatismes artériels ouverts on été traités en 15 ans : 43 cas (30,6 %) au membre supérieur, 67 cas (48,9 %) au membre inférieur, 13 cas (09,4 %) au cou, 11 cas (08 %) à l'abdomen, 03 (02,1 %) thoraciques. Les artères atteintes le plus fréquemment étaient : l'artère fémorale 34 cas (24,8 %), l'artère poplitée 24 cas (17,5 %), l'artère humérale 16 cas (11,6 %). Les lésions vasculaires étaient 64 fois (45,2 %) une section complète, 32 fois (21,8 %) une plaie latérale et 17 fois (11,6 %) un arrachement. Quatre cas de polycriblages ont été notés. Secondairement, 9 cas de fistules artério-veineuses ont été traités et 11 fois un faux anévrisme. Les lésions associées veineuses, osseuses ou nerveuses intéressaient 87 patients (63 %). Nous avons également noté 14 plaies viscérales associées aux plaies par projectiles. Les 108 réparations primaires ont été : 55 cas (44,9 %) de résections greffe veineuse, 32 cas (27,9 %) de sutures simples, 22 cas (19,4 % de résections anastomose, 5 cas d'amputations. Quatre cas (3,4 %) ont comporté l'utilisation en période aiguë d'une prothèse. Deux ont été retirées précocement, une s'est infectée et thrombosée. Une prothèse veineuse est en place avec des suites simples pour l'instant. Le taux d'amputation secondaire a été de 5 cas (3,6 %) et 6 patients sont décédés.

A partir d'une enquête rétrospective portant sur 453 patients ayant un reflux gastro-oesophagien non compliqué et n'ayant jamais été traités, une recherche de facteurs prédictifs de mauvaise réponse au traitement médical a été entreprise. Parmi tous les facteurs analysés en analyse multivariée (âge > 40 ans, sexe, tabac, hernie hiatale existante, poids, alcool, hypotonie du sphincter inférieur de l'oesophage (S.I.O) < 16 cm d'H2 O, absence de relaxation complète, allongement de la durée de relaxation), seule une hypotonie du S.I.O <16 cm d'H2 O permettait de prédire une mauvaise réponse thérapeutique. Le caractère primitif d'une hypotonie du S.I.O. doit faire entreprendre un suivi plus régulier des patients et permettre d'envisager une chirurgie anti-reflux plus précoce : c'est l'intérêt de la réalisation d'une manométrie oesophagienne précoce lors du bilan initial d'un reflux gastro-oesophagien.

Les auteurs rapportent une série de 19 patients porteurs de tumeurs stromales du tractus digestif ou GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors). Il s'agit de tumeurs digestives rares (0,5 à 2 %) au diagnostic difficile et au potentiel malin parfois incertain. Il s'agissait de 14 hommes et 5 femmes, l'âge moyen était de 56 ans (extrêmes : 34 à 84 ans). La localisation concernait l'estomac dans 9 cas (46 %), le grêle dans 8 cas (43 %) dont 2 sur diverticule de Meckel, le côlon dans 2 cas (11 %) et 2 avaient des lésions multiples. Le diagnostic préopératoire a été évoqué 5 fois grâce aux données de l'imagerie (4 lésions gastriques et 1 lésion du grêle). Pour les 13 autres patients, il s'agissait d'une découverte peropératoire. Trois patients ont été opérés en urgence (2 péritonites par perforation et 1 occlusion). Le traitement des GIST est exclusivement chirurgical par l'exérèse complète de la lésion, l'extension ganglionnaire est exceptionnelle. La chimiothérapie et la radiothérapie n'ont pas fait actuellement la preuve de leur efficacité et sont en cours d'évaluation. Le diagnostic histologique de certitude a reposé sur une étude immunohistochimique comportant l'analyse des marqueurs spécifiques (Vimentine, CD117, CD34). Les arguments histologiques retenus en faveur d'un potentiel malin ont été : la taille supérieure à 5 cm, un index mitotique élevé, la présence de nécrose. Deux tumeurs (11 %) ont été déclarées malignes d'emblée sur l'existence de métastases associées. Six tumeurs (32 %) présentaient des critères de potentialité maligne. Un des patients a eu une seconde localisation considérée comme maligne à 2 ans. Le suivi moyen était de 4 ans (3 mois à 7 ans) avec une survie de 77 %. Tous les patients doivent bénéficier d'un suivi à long terme comportant un examen clinique, une exploration échographique ou tomodensitométrique ainsi qu'un contrôle endoscopique en fonction de la localisation, car le pronostic des tumeurs considérées comme bénignes reste incertain.

Les anévrysmes des artères de la main sont le plus souvent d’origine
traumatique. Il s’agit d’une pathologie assez rare, presque toujours
méconnue, aux conséquences parfois graves, car se compliquant
de thrombose ou d’embolie distale des artères interdigitales.
Deux étiologies principales sont retenues :
- après un traumatisme aigu à l’origine du développement d’un faux
anévrysme,
- après des microtraumatismes répétés (syndrome du marteau hypothenar),
responsable du développement d’un anévrysme sur dysplasie
artérielle.
Le diagnostic est évoqué devant l’existence d’une masse sensible,
associée à des dysesthésies des doigts, un phénomène de Raynaud
unilatéral. Il est confirmé par un écho-doppler. Une artériographie
est nécessaire pour bien évaluer les arcades palmaires. Elle pourrait
être remplacée par l’angio-IRM.
Les auteurs, à propos de 5 dossiers, se proposent de faire le point
sur cette pathologie et d’en définir les principes thérapeutiques.

Traumatic aneurisms of the ulnar artery. Report of five cases.

Most aneurysms of hand arteries are traumatic. It is a rare pathology,
generally unrecognized, with serious complications (emboli
and thromboses of interdigital arteries).
Two main causes are to be remembered :
- acute trauma, with development of a false aneurysm ;
- frequent microtrauma (hand hammer syndrome), with occurrence
of an arterial dysplasic aneurysm.
The diagnosis is based on the presence of a pulsatile mass, with
finger dysesthesia, unilateral Raynaud’s phenomenon.
It is confirmed by Echo Doppler. Arteriography is necessary but
could be replaced by an angioMR.
The authors report 5 cases of such aneurisms. They describe this
pathology and try to precise the therapeutic modalities.

L’éclosion d'écoles de chirurgie ces dernières années en France s'explique par de multiples constats concernant la formation des chirurgiens : a)l'apparition de techniques nouvelles, en particulier laparoscopique, chirurgie robotique qui ont offert un champ énorme de formation initiale et continue ; cette formation a souvent été prise en charge par les fabricants de matériel qui ont développé des plates-formes logistiques parfois considérables mais dont les objectifs de formation ne sont pas universitaires. b) le besoin d'apporter une formation standardisée aux étudiants qui s'est manifestée en particulier pour certaines spécialités dans la réalisationpar l’intermediaire de le Collège d'un parcours de l'interne, d'un carnet de stage, d’un enseignement modulaire…c) la demande des patients d'avoir des soins très spécialisés et de ne pas servir de « champs d'apprentissage » pour les jeunes chirurgiens.

Ces trois causes principales ont poussé certaines universités à créer des structures multidisciplinaires, véritables plateaux techniques pédagogiques et d'expérimentation de nouveaux matériels. Ces écoles de chirurgie, universitaires apparaissent bien placées pour assurer la formation des étudiants depuis la partie la plus initiale de leur cursus, pour le rassurer tout au long de leur apprentissage, en fonction de la spécialité, un parcours progressif allant jusqu'au diplôme. Ces écoles de chirurgie peuvent éventuellement être intéressantes pour déceler le plus tôt possible parmi les élèves ceux qui ne disposent pas des qualités requises pour exercer le métier de chirurgiens. Elles sont également un rôle dans développement professionnel continu et peuvent aussi par l'intermédiaire de la recherche en génie biomédical servir de laboratoire expérimental pour de nouvelles techniques ou de nouveaux instruments. Ces écoles de chirurgie doivent assurer l’enseignement d’étudiants des autres spécialités qui développent des techniques mini-invasives.
En plus des formations purement techniques il est indispensable que les écoles de chirurgie apportent un savoir-faire non technique, intégrant un apprentissage et le développement de qualité comportementale nécessaire à un chirurgien : diriger une équipe (les chirurgiens est responsables du patient au bloc opératoire), coordonner des corps de métiers différents (dans le cadre du geste opératoire ou de l'organisation des soins du patient. L'apprentissage de la décision dans des situations de stress est également important. Ces éléments peuvent être apportés par l'expérience des médecins militaires dans la formation est réalisée dans cette optique. Le projet IDEFI SAMSEI, en plus de compléter l'équipement technique de l'école de chirurgie à l'université de Lyon permettra par les techniques de simulation d'apporter l'apprentissage du savoir être dans les situations particulières où peuvent se trouver des chirurgiens. Elle est en ce sens et des par l'expérience des formations réalisées dans le cadre de l'école du Val-de-Grâce qui fait partie de ce projet