Séances ordinaires

Résumé
La télé-chirurgie a déjà trouvé de larges applications en cœlioscopie cardio-thoracique, viscérale, urologique, et gynécologique. Ce succès est lié aux propriétés exceptionnelles des télémanipulateurs qui respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté, finesse du geste opératoire grâce à la démultiplication et au filtrage des tremblements, miniaturisation instrumentale, intervention à distance, diminution de la durée de l’hospitalisation.
La télé-microchirurgie, discipline transversale par excellence, est apparue dès 1998, avec la première anastomose coronaire. A suivi la première procédure de suture sans thoracotomie sous télémanipulateur. Puis ont été publiées quelques études expérimentales de sutures vasculaires de calibre millimétrique, nerveuses, et une replantation de membre antérieur chez le cochon. A ce jour, une seule étude publiée rapporte l’utilisation clinique en microchirurgie, un lambeau pédiculé de la face dorsale du pied. Nous rapportons ici les premiers cas cliniques de chirurgie réparatrice des nerfs périphériques depuis le plexus brachial jusqu’aux nerf digitaux.
Parmi les avantages de la télé-microchirurgie, les deux plus importants sont la disparition du tremblement physiologique et la démultiplication des mouvements jusqu’à six fois, qui améliorent nettement la précision du geste opératoire. Utiliser un robot chirurgical potentialise non seulement les capacités sensorielles mais aussi la gestuelle.
La télé-microchirurgie remplacera probablement la microchirurgie conventionnelle. Une société savante a déjà été créée pour la promouvoir : Robotic Assisted Surgery of the Hand Society (www.rash-society.org).

Résumé
L'apprentissage du geste chirurgical comporte plusieurs niveaux de complexité :
- la réalisation de gestes de base (réalisation de nœuds, suture)
- l'enchaînement de gestes complexes (association de plusieurs gestes simples)
- la prise de décision devant une situation opératoire inattendue.
Le principe de la simulation permet d'améliorer l'apprentissage chirurgical comme cela a été observé dans d'autres disciplines (médecine d'urgence, réanimation). La simulation peut prendre plusieurs formes : apprentissage au laboratoire sur système sec, utilisation de stimulateurs informatisés pour les gestes de base et certains gestes complexes (chirurgie laparoscopique, chirurgie endoscopique, digestive, urinaire ou ORL) utilisation de modèles animaux (apprentissage de la microchirurgie chez le rat, réalisation d'interventions complètes chez le cochon en chirurgie ouverte ou en laparoscopie). L'utilisation des modèles animaux est limitée par les règles éthiques et par le coût engendré par la nécessité d'un environnement particulier.
L'amélioration des systèmes informatisés permet de repousser la complexité du geste à enseigner mais son efficacité n'est pas réellement démontrée.
La simulation au sens général permet au contraire d'améliorer le niveau de formation chirurgicale. Elle pourrait faire partie du cursus de formation et du processus d'accréditation.
La prise des décisions devant une situation opératoire inattendue peut également être simulée grâce à des systèmes plus complexes (véritables blocs opératoires de simulation).
Les écoles de chirurgie, véritables laboratoires associant les systèmes secs, les simulateurs informatisés et l'accès au modèle animal permettent d'aider à la formation des jeunes chirurgiens en organisant de véritables parcours depuis le tout début de la formation chirurgicale ; ils sont également un outil intéressant pour la formation continue, l'apprentissage de nouvelles instrumentations (systèmes de sutures, utilisation d'agents physiques).

Résumé
L’idée sous jacente à l’EBM (evidence based medecine), née dans les années 70 au Canada, est caractérisée par l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve du moment pour la prise de décision liée à la prise en charge des patients (Sackett et al., 1996).
On ne peut que souscrire à cette définition qui fait apparaître l’EBM comme une aide à la décision. Il n’est pas question, en effet, de remettre en cause la notion générale que la pratique médicale doit être fondée sur la meilleure preuve. A supposer que celle ci existe ! Dans cet esprit, l’EBM affiche un dispositif comportant l’évaluation critique de la littérature et une approche quantitative rigoureuse du fait médical.
Ce souci de répondre aux critères de rigueur scientifique ayant pour modèle les disciplines de la mesure (mathématiques, physique, statistique) n’est pas nouveau. Déjà Cabanis, médecin et philosophe, partageait la conviction, au XIXème siècle, que la médecine aurait un jour le même statut épistémologique que la physique Laplacienne.
Cependant, c’est dans les éléments structurant le dispositif de l’EBM actuel que surgit la controverse. En effet, l’un des credos de l’EBM est la prééminence accordée aux essais « randomisés ». Or l’examen des présupposés des essais randomisés montre que leur pouvoir épistémique est constamment surévalué par rapport aux études de cas.
Restreindre l’EBM aux essais randomisés et aux méta-analyses de la littérature apparaît comme un réductionnisme dogmatique, dans un contexte d’incertitude auquel l’EBM prétend remédier. Ce n’est donc pas l’EBM en soi qui est en cause mais l’orientation limitée qu’on lui assigne et qui s’apparente à une forme d’intégrisme prônant l’objectivation à tout prix.
De surcroît, les modèles de prise de décision fondés sur une approche quantitative ont montré leur limite, en particulier en économie. Les sources d’inspiration des théories de la décision, comme la théorie des jeux, cèdent la place, actuellement, à d’autres conceptions faisant intervenir la mémoire des cas passés, qui apparaît mieux adaptée au contexte médical, par une sollicitation des expériences individuelle et communautaire.
En conclusion, une approche « de la meilleure preuve » fondée exclusivement sur le quantitatif trouve ses limites à la fois pratiques et épistémologiques. Car la prise en charge d’un patient individuel, notamment en chirurgie, implique désormais d’intégrer la dimension du soin qui excède la notion de traitement. Sans pour autant négliger les apports de l’évaluation objectivante, il apparaît essentiel de redonner une juste place à l’expérience acquise et à l’exercice « du bon bout de la raison » comme le disait Joseph Rouletabille.

Résumé
Le geste chirurgical est un geste qui s’acquiert avec le temps et l’expérience du praticien, il caractérise l’art du chirurgien. En quoi l’ordinateur est capable de nous aider dans l’exercice de la chirurgie implantaire et maxillo-faciale ?
La chirurgie assistée par ordinateur couvre en fait 4 domaines bien distincts qui s’appuient tous sur le traitement informatique de la radiographie tomo-densitométrique. Un logiciel de traitement d’image donne accès simultanément à une reconstitution 3D du maxillaire examiné ainsi qu’à ses plans axiaux, transversaux et sagittaux. La possibilité d’interagir avec le logiciel autorise la simulation de pose d’implants ou d’ostéotomies et de visualiser les conséquences de chaque proposition thérapeutique afin d’en choisir la meilleure.
La première application de la chirurgie assistée par ordinateur consiste à effectuer une reconnaissance 3D détaillée des sites à traiter, de repérer précisément les obstacles anatomiques afin de mieux réaliser une chirurgie conventionnelle.
Dans la seconde application, la simulation implantaire est validée et un guide chirurgical est préparé par stéréo-lithographie. Ce guide, extrêmement contraignant permettra au chirurgien d’exécuter précisément le geste validé à l’avance. De la sorte, les volumes osseux disponibles sont utilisés au mieux et la fréquence des actes chirurgicaux invasifs tels que greffes d’augmentation osseuse peut diminuer.
La troisième application permet de surcroît de préparer la prothèse dentaire conjointe avant même l’acte chirurgical guidé. Ce renversement de chronologie des séquences n’a été rendu possible qu’après 1) avoir validé la précision de la transmission des données aboutissant à la pose des implants, 2) avoir développé des pièces intermédiaires permettant de rattraper les faibles erreurs inévitables.
Enfin son application en chirurgie maxillo-faciale permet de créer des gabarits pour guider dans la préparation des ostéotomies ainsi que dans la mise en place précise des volumes osseux en des positions planifiés à l’avance. Toutes ses applications seront illustrées et discutées.

Résumé
Introduction: Malgré des progrès scientifiques considérables, la chirurgie française a été, depuis 30 ans une suite d'échecs organisationnels, ceci constituant le paradoxe français de la chirurgie. Ces échecs organisationnels sont secondaires à un certain nombre de facteurs :
- La division du travail qui s'est instaurée progressivement entre les CHU, les CH et les cliniques privées.
- Les CHU ayant formé des ACC hyperspécialisés très performants ceux-ci ont pu bénéficier de PTL (plateaux techniques lourds) quel que soit les établissements.
- Les SROS de deuxième génération ont embolisé les hôpitaux publics (CHU et CH) avec les urgences frein au développement dans ces établissements de la chirurgie ambulatoire et programmée.
- Le numérus clausus, l'absence de revalorisation des honoraires en 30 ans (17%) et la crise assurantielle grave à partir de 2001 ont encore accentué ces problèmes.
- L'évolution des équipes chirurgicales (de plus en plus spécialisées) et l'évolution des spécialités médicales en PTL ont également impacté le devenir de la chirurgie.
Toutes ces raisons ont amené les chirurgiens a se poser la question de leur place dans la société et notamment la question du revenu cible comparé à une formation très longue avec un différentiel de plus en plus important.
Cette discordance entre formation et revenu cible associé à un accroissement de la demande sociale avec une augmentation de la productivité chirurgicale et une perte d'indépendance des chirurgiens ont entraîné une crise de l'identité chirurgicale menacée.
Le médecin, pratiquant la chirurgie est-il devenu un simple acteur social que l'on appelle encore chirurgien et qui se sent de plus en plus enfermé dans des murs ? Tout ceci nous a conduit à développer la notion d'entreprise chirurgicale avec un cahier des charges confortant 7 items.
Méthode : Les 7 items du cahier des charges de l'entreprise chirurgicale sont :
- la régulation des soins,
- l'offre de garantie sur la sécurité, la qualité et la compétence professionnelle (futur DPC),
- la gestion des ressources humaines,
- l'activité d'enseignement de recherche et le développement collectif de l'entreprise chirurgicale,
- la contractualisation avec les tutelles sur la base d'une répartition territoriale de l'offre de soins,
- le financement et
- le management de l'entreprise chirurgicale.
Nous nous sommes attelés à la faisabilité juridique, financière et organisationnelle de cette entreprise chirurgicale par une enquête nationale comportant un certain nombre de questions :
Comme faire renaître l'aptitude entrepreneuriale des chirurgiens ?
Quels rapports avec les plateaux techniques et les tutelles ?
Quels champs de compétence et que doit on inventer : la compagnie des chirurgiens autour d'un organe (la hanche), autour des professionnels (compagnie des orthopédistes), autour des techniques (la prothèse) ? Ceci étant un exemple pouvant s'appliquer à toutes les spécialités.
Cette étude de faisabilité comportera plusieurs scenarii.
Conclusion : L'entreprise chirurgicale doit nous rendre la maîtrise de notre profession basée sur notre savoir-faire. Elle doit intéresser à nouveau les plus jeunes, doit être simple et adaptable à de multiples formes organisationnelles. Il nous apparaît fondamental de faire passer ce nouveau message au niveau des différents intervenants de la chirurgie (tutelle état : ARS, Académie de chirurgie – Sociétés savantes – Organisations syndicales et professionnelles, Conseil national de la chirurgie, etc.).