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Dans les zones postérieures du maxillaire, la hauteur osseuse résiduelle disponible pour recevoir des implants dentaires après extraction peut chuter jusqu’à 1-4mm. Une greffe osseuse est nécessaire pour recréer un volume osseux de hauteur supérieure à 10mm. Elle consiste à ouvrir la paroi vestibulaire du sinus maxillaire, soulever la membrane Schneiderienne et remplir la cavité créée à l’aide d’un matériau de comblement. Après 6 mois d’ossification du matériau de comblement, des implants sont posés. Cependant, la greffe sous-sinusienne présente des complications, ses taux de succès sont inférieurs aux protocoles standard. La perforation de la membrane sinusienne est la complication la plus fréquente, elle intéresse 16-45% des interventions. Elle a lieu lors de l’approche de la membrane ainsi que lors de sa séparation du bas-fond sinusien. Toute perforation doit être réparée afin d’éviter des suites opératoires telles que infections, migration du matériau de comblement, échecs de l’ostéointégration des implants. Lorsqu’elle n’est pas réalisable, l’intervention doit être immédiatement stoppée. Deux innovations technologiques permettent d’augmenter la prédictibilité des greffes sous-sinusiennes. Leur principe, leurs avantages ainsi que leurs inconvénients font l’objet de cette communication. La première est la chirurgie ultrasonique. Elle réduit la fréquence de perforation de la membrane jusqu’à 5%. Le détachement de la membrane du bas-fond sinusien est plus aisé. Les suites opératoires sont moindres. La seconde est l’utilisation d’implants dont la surface est rendue bioactive par un procédé nanotechnologique. L’avantage est double, il permet de réduire le temps de cicatrisation et d’augmenter la prédictibilité des implants posés dans les sites greffés.
Prise en charge immédiate en Implantologie dentaire : Rétablir la fonction et l’esthétique en 24 à 72 heures
Le remplacement immédiat d’une prothèse défaillante par une restauration implanto-portée répond à une forte demande psychologique du patient. De nos jours, la perspective de porter une prothèse amovible, ne serait-ce de manière transitoire, peut induire un sentiment de mutilation, de dégradation et de vieillissement prématuré. Ces sentiments sont accentués lorsque le maxillaire est concerné. Soulager cette détresse émotionnelle justifie l’introduction nouveaux protocoles thérapeutiques. Ordinairement, ce type de patients se présente avec une ou des prothèses terminales, souvent mobiles, car des extractions multiples sont nécessaires. Les extractions sont suivies par la pose d’implants immédiatement réhabilités. La partie prothétique est immédiatement initiée à la suite de la chirurgie et le patient entre en possession d’une prothèse provisoire, voire définitive dans certains cas, en l’espace de 72 heures. L’objet de cette communication est de montrer comment il a été possible d’envisager ce type de thérapeutique alors qu’il y a quelques 10 ans auparavant, il fallait attendre 4-5 mois à la mandibule 7-9 mois au maxillaire pour obtenir une telle réhabilitation. Nous envisagerons successivement l’évolution des concepts en implantologie ainsi que les divers paramètres à tenir en compte pour mettre toutes les chances du côté du succès. Nous montrerons alors la spécificité du déroulement des étapes chirurgicales et prothétiques pour terminer par les taux de succès que nous avons obtenu à l’aide de cette nouvelle approche. La fiabilité de ces nouveaux protocoles en implantologie dentaire sera ainsi démontrée
Chirurgie Assistée par Ordinateur en Implantologie et Chirurgie maxillo-faciale
Le geste chirurgical est un geste qui s’acquiert avec le temps et l’expérience du praticien, il caractérise l’art du chirurgien. En quoi l’ordinateur est capable de nous aider dans l’exercice de la chirurgie implantaire et maxillo-faciale ? La chirurgie assistée par ordinateur couvre en fait 4 domaines bien distincts qui s’appuient tous sur le traitement informatique de la radiographie tomo-densitométrique. Un logiciel de traitement d’image donne accès simultanément à une reconstitution 3D du maxillaire examiné ainsi qu’à ses plans axiaux, transversaux et sagittaux. La possibilité d’interagir avec le logiciel autorise la simulation de pose d’implants ou d’ostéotomies et de visualiser les conséquences de chaque proposition thérapeutique afin d’en choisir la meilleure. La première application de la chirurgie assistée par ordinateur consiste à effectuer une reconnaissance 3D détaillée des sites à traiter, de repérer précisément les obstacles anatomiques afin de mieux réaliser une chirurgie conventionnelle. Dans la seconde application, la simulation implantaire est validée et un guide chirurgical est préparé par stéréo-lithographie. Ce guide, extrêmement contraignant permettra au chirurgien d’exécuter précisément le geste validé à l’avance. De la sorte, les volumes osseux disponibles sont utilisés au mieux et la fréquence des actes chirurgicaux invasifs tels que greffes d’augmentation osseuse peut diminuer. La troisième application permet de surcroît de préparer la prothèse dentaire conjointe avant même l’acte chirurgical guidé. Ce renversement de chronologie des séquences n’a été rendu possible qu’après 1) avoir validé la précision de la transmission des données aboutissant à la pose des implants, 2) avoir développé des pièces intermédiaires permettant de rattraper les faibles erreurs inévitables. Enfin son application en chirurgie maxillo-faciale permet de créer des gabarits pour guider dans la préparation des ostéotomies ainsi que dans la mise en place précise des volumes osseux en des positions planifiés à l’avance. Toutes ses applications seront illustrées et discutées.
Mise en place d’implants au contact d’un tissu autre qu’osseux. L’intégration minérale, esquisse d’une possible évolution de paradigme en implantologie
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L’objet de cette présentation est de faire le point sur un projet que nous avons intitulé en anglais ‘Unconventional implant placement’. Il s’agit là d’un protocole original, une première mondiale, qui a été l’objet en 2009 de 2 publications internationales et d’un abstract. Ce type de protocole esquisse une remise en question d’un des paradigmes les plus intouchables en Implantologie dentaire.
Le protocole consiste à poser des implants au contact de tissus autres que le tissu osseux (ligament alvéolo-dentaire, cément, dentine, pulpe) quand ce geste peut permettre d’éviter de recourir à des interventions invasives et répétées. Trois indications ont été identifiées. Il s’agit de la pose d’un implant au travers : 1) de dents ankylosées, 2) de dents incluses échappant à la pertinence d’un traitement orthodontique, 3) de racines résiduelles asymptomatiques et recouvertes de tissu osseux. Dans tous ces cas, retirer tout le tissu dentaire se trouvant sur le trajet implantaire est synonyme d’ablation d’un tissu osseux abondant et qui nécessite souvent une chirurgie réparatrice ultérieure. En revanche, poser un implant au contact de fragments de tissus dentaires permet un acte chirurgical, simple, classique, non invasif, qui respecte le capital osseux et esthétique.
Le nombre de cas traités est actuellement supérieur à 30 et le recul le plus important est à présent entré dans sa dixième année. Un seul échec a été enregistré sur la première patiente. La raison en a été identifiée, elle était liée à des craintes initiales qui se sont avérées infondées.
Quelques cas cliniques seront illustrés. De même, nous montrerons à l’aide de coupes histologiques provenant du chien, du singe ou du porc que nous avons une interface implant-tissu dentaire dynamique avec absence de réactions inflammatoires. Cette interface aboutit à un ancrage biologique de l’implant en regard du tissu dentaire, il ne reste pas exclusivement mécanique ainsi qu’on aurait pu le craindre. La pose d’un implant au travers d’une dent ne peut donc en aucun cas être comparée à la pose d’un clou dans un morceau de bois inerte.
Il semble donc que les limites de la simplification du traitement implantaire ne sont pas encore atteintes. Nos travaux suggèrent qu’il est encore possible d’envisager de remettre en question un des postulats les plus implicites en implantologie, celui du bannissement absolu d’interfaces biologiques autres que l’interface os-surface implantaire connu sous le terme d’ostéointégration. Le terme d’intégration minérale s’appliquerait alors à ces nouvelles interfaces.