Séances ordinaires

La technique de reconstruction de défect palatin postéro-externe peut faire appel à différentes techniques chirurgicales, soit lambeau palatin, soit reconstruction par apport osseux. L'utilisation de la boule de Bichat est une technique originale, non encore publiée, rapportée par les auteurs qui en ont une longue expérience. Le but de ce travail est de montrer que l'utilisation d'un matériel local est largement suffisant, sans conséquence fonctionnelle ou douloureuse pour le patient. Les patients ayant un défect de la voûte palatine postéro-externe, secondaire à une pathologie dentaire ou à une chirurgie tumorale d'exérèse, peuvent bénéficier d'une reconstruction par cette méthode. Cette étude porte sur une série de vingt patients avec un recul de plus de 15 ans. Cette technique permet la fermeture du défect osseux et de la communication bucco-sinusienne en un seul temps. La douleur postopératoire a été nulle, la cicatrisation a été excellente et n'a pas nécessité de reprise chirurgicale.

La photochimiothérapie peut être utilisée avec intérêt en O.R.L dans le traitement des carcinomes épidermoïdes de petite taille. Il s'agit d'une méthode de traitement non invasive, combinant une photosensibilisation et une irradiation lumineuse. Les auteurs présentent un travail de recherche clinique par photochimiothérapie après photosensibilisation par un sensibilisateur de deuxième génération. Le but de ce travail est de valider des études pilotes concernant la sécurité, l'administration, la tolérance et l'efficacité pour ce traitement des carcinomes micro-invasifs de la sphère O.R.L. en particulier des cordes vocales. Les auteurs ont une grande expérience puisqu'ils ont été les initiateurs du traitement des carcinomes épidermoïdes du plan glottique après injection d'hématoporphyrine dévirée (HPD). Dix-sept patients ont été traités pour un carcinome épidermoïde des voies aériennes supérieures dont 4 patients pour un carcinome épidermoïde du plan glottique pur. Le recul maximum actuellement est de 24 mois. Ce protocole a été initié en 1997. Aucune complication n'a été observée. En cas d'échec de cette technique, ce type de traitement n'exclut pas le recours à un traitement conventionnel.

Le but de cette étude rétrospective était d'apprécier l'intérêt de l'utilisation des techniques non invasives de chirurgie O.R.L. endo-nasale assistées par ordinateur permettant une navigation peropératoire en temps réel, afin de guider le geste endoscopique. L'étude a porté sur 20 patients présentant une pathologie sinusienne bénigne qui ont été opérés par chirurgie endoscopique par ordinateur depuis mai 1999. La localisation peropératoire est basée sur un système de convertisseur optique 3D numérique. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale, tous les points anatomiques correspondant aux repères ont été identifiés sous contrôle vidéo-endoscopique et comparés directement avec le système de localisation optique en coupes axiales, coronales et sagittales. L'utilisation d'un tel matériel reste performante pour un chirurgien O.R.L. dans le cadre d'une chirurgie endoscopique des sinus, l'utilisation d'une telle technique n'augmente pas le temps opératoire, le chirurgien doit parfaitement connaître son matériel. La technique sert beaucoup à l'enseignement, en particulier pour les internes, n'entraîne pas de complications supplémentaires, en revanche, elle ne se substitue pas à l'acte chirurgical, voire au chirurgien. C'est un matériel qui permet d'augmenter la sûreté et la précision du geste opératoire en particulier pour la voie d'abord. La chirurgie assistée par ordinateur permet à l'opérateur une meilleure compréhension de l'anatomie complexe des sinus de la face, elle est très importante pour la voie d'abord et pour localiser en permanence le geste opératoire.

Dans les zones postérieures du maxillaire, la hauteur osseuse résiduelle disponible pour recevoir des implants dentaires après extraction peut chuter jusqu’à 1-4mm. Une greffe osseuse est nécessaire pour recréer un volume osseux de hauteur supérieure à 10mm. Elle consiste à ouvrir la paroi vestibulaire du sinus maxillaire, soulever la membrane Schneiderienne et remplir la cavité créée à l’aide d’un matériau de comblement. Après 6 mois d’ossification du matériau de comblement, des implants sont posés.
Cependant, la greffe sous-sinusienne présente des complications, ses taux de succès sont inférieurs aux protocoles standard. La perforation de la membrane sinusienne est la complication la plus fréquente, elle intéresse 16-45% des interventions. Elle a lieu lors de l’approche de la membrane ainsi que lors de sa séparation du bas-fond sinusien. Toute perforation doit être réparée afin d’éviter des suites opératoires telles que infections, migration du matériau de comblement, échecs de l’ostéointégration des implants. Lorsqu’elle n’est pas réalisable, l’intervention doit être immédiatement stoppée.
Deux innovations technologiques permettent d’augmenter la prédictibilité des greffes sous-sinusiennes. Leur principe, leurs avantages ainsi que leurs inconvénients font l’objet de cette communication. La première est la chirurgie ultrasonique. Elle réduit la fréquence de perforation de la membrane jusqu’à 5%. Le détachement de la membrane du bas-fond sinusien est plus aisé. Les suites opératoires sont moindres. La seconde est l’utilisation d’implants dont la surface est rendue bioactive par un procédé nanotechnologique. L’avantage est double, il permet de réduire le temps de cicatrisation et d’augmenter la prédictibilité des implants posés dans les sites greffés.

Le LASER en ORL est introduit en France en 1976 par le Prof Ch. FRECHE.
Il s’agit au départ exclusivement du CO2 et de la chirurgie des cordes vocales. Au départ des lésions bénignes et ensuite du cancer cordal et même du ventricule laryngé suivi de radiothérapie.
Dans les années 1984 apparaissent les lasers à fibres – le Néodyme -YAG et les indications s’élargissent avec la pathologie sinusienne et oro-pharyngée.
Notre expérience débute en 1988 avec les premiers cas de traitement ambulatoire et sous anesthésie locale. Les optiques souples à canal opératoire peuvent véhiculer les différentes longueurs d’ondes. Il s’agit de CO2 pour la section, le Néodyme-YAG - pour la vaporisation, le KTP – pour les lésions vasculaires, l’Holmium-YAG – pour la destruction cartilagineuse et enfin le Laser Diode – très polyvalent.
Pourquoi cette méthode est-elle une avancée ?
Le progrès consiste dans la possibilité d’opérer des patients qui présentent :
- des pathologies multiples associées (diabète, asthme, hypertension artérielle, sous anticoagulants, etc.) et qui présentent des difficultés pour l’anesthésie.
- des récidives après chirurgies classiques
- elle évite les complications de la chirurgie endonasale, certes rares (1%) ,mais très graves , comme la brèche de la lame criblée avec la fuite de liquide céphalo-rachidien, méningite ; l’hémorragie de l’ethmoïde et une attente orbitaire avec une cécité .
Ces complications peuvent même entraîner le décès du patient.
Les indications que nous pratiquons sont :
- Cavité buccale – hypertrophie amygdalienne, cryptes caseuses, voile du palais
- Cavum – dysfonctionnement tubaire, reliquats adénoïdiens, imperforation choanale
- Sinus et fosses nasales – hypertrophie turbinale, syndrome d’apnées du sommeil, polypose naso-sinusienne initiale ou récidivante